Актуальная
Информация
  • 16.02.18
    Дерека Паравичини называют одним из величайших джазовых музыкантов современности. Он слеп от рождения, у него аутизм и глубокая умственная отсталость. Все, что у него есть – это слух, уникальный абсолютный слух, которым наделен один из 10 000 людей.
  • 15.02.18
    "Слепой музыкант"-трогательная повесть о доброте, любви и сострадании. В одной счастливой и обеспеченной семье родился сын. Мальчик оказался слепым. Окружающий мир он мог воспринимать посредством слуха и осязания, поэтому с детства проявлял особенное внимание к звукам, развив свои способности.

Эпидемиология, классификация, клиника и диагностика переломов орбиты при тупой травме (обзор литературы)

Дроздова Е.А, Бухарина Е.С., Сироткина И.А.
Кафедра офтальмологии ФП и ДПО ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»

 

Контузионная травма орбиты отличается особой тяжестью, высоким риском слепоты, возможностью развития гнойно-воспалительных осложнений, функциональных и косметических дефектов [1]. Множественный характер травматических повреждений приводит к необходимости использовать точную топическую диагностику и планировать лечение. Изучение травматических повреждений орбиты является актуальным.

Эпидемиология травмы орбиты. Травма орбиты при контузии среди всех травм лицевого скелета с вовлечением органа зрения и его вспомогательных органов составляют от 36 до 64 % [1, 2]. Из всех травм орбиты, требующих стационарного лечения, около 85% составляют нарушения целостности костных стенок [3].

Согласно эпидемиологическим исследованиям в России наблюдается абсолютное преобладание бытовых (64,5%) травм орбиты над криминальными (21,7%) травмами и производственными (15,5%) [1, 4]. Эта закономерность обусловлена не столько уменьшением количества криминальных и производственных травм орбиты как таковых, как с тем, что во многих случаях они фиксируются со слов пациента как бытовые [5].

Многие авторы отмечают возрастание за последние 5 лет транспортных травм орбиты с 4,9 % в 2007 году до 12,8 % в 2010 году, что связано с количественным увеличением средств передвижения, высокой скоростью движения на дорогах, употреблением за рулем алкоголя [2, 6, 7].

Нередко травмы орбиты являются следствием занятий спортом [3]. По данным сотрудников кафедры офтальмологии Пермского медицинского института за 10 лет (2000 – 2010 гг.) на долю спортивного травматизма приходится 9 – 11 % переломов костей средней зоны лицевого скелета [8].

Кости средней зоны лицевого скелета участвуют и в образовании орбиты, поэтому травмы этой зоны отражаются на характере повреждения костных стенок орбиты. Переломы средней зоны лица в 80 % случаев сочетаются с переломами орбиты [4], из них наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней стенки орбиты, на которые приходится 6 - 12 % [9]. У 29 - 37 % пациентов определены повреждения двух стенок орбиты. Перелом трех стенок орбиты зарегистрирован у 12 – 18 % пациентов и всех четырех – у 3 - 7 % пациентов. В структуре всех заболеваний орбиты в мирное время повреждения глазницы составляют, по данным военно-медицинской академии Санкт-Петербурга (ВМА СПб), от 2 до 8 % [4], у детей – 0,9 % [10]. У детей переломы костных стенок орбиты при тупой травме составляют 23% от всех травм лица. Из всех переломов орбиты, встречающихся в педиатрической практике, от 25 до 70% приходится на повреждения нижней стенки в варианте линейного перелома без смещения отломков – по типу «капкана» с ущемлением нижней прямой мышцы [3, 11].

Повреждения орбиты сочетаются с повреждениями ЛОР – органов в 92 %, челюстно-лицевой области – в 47 %, костей черепа и головного мозга – в 45 %, других органов – в 11 % случаев по данным ВМА СПб. В 65–66 % случаев травмы орбиты сочетаются с контузиями глазного яблока и его вспомогательных органов [4, 12]. В литературе по офтальмологии различают контузию мягких тканей орбиты без перелома костных стенок и с переломом [13]. В большинстве случаев контузионная травма орбиты является односторонней, реже встречаются двухсторонние повреждения. По частоте встречаемости переломы костных стенок орбиты при контузии орбиты являются одной из наиболее распространенных травм средней зоны лица и составляют 31% [3]; у детей – 23 % от всех травм левого скелета [10]. Контузии орбиты без перелома встречаются в 78% среди всей орбитальной травмы [13].

Социальная значимость травм орбиты определяется молодым трудоспособным возрастом пациентов, при этом наблюдается бимодальное распределение контузии орбиты с пиками частоты в возрасте: 16–21 и 39–55 лет, снижением адаптации к трудовой деятельности при наличии диплопии в 89 % вследствие этого значительными экономическими потерями [6, 14].

Определена достоверная разница при распределении контузионной травмы орбиты по полу: три четверти пострадавших – мужчины [3].

Изучалась и возможность сезонной обусловленности частоты травм орбиты. Так отмечено, что количество переломов костных стенок орбиты резко возрастает в период с апреля по октябрь; по другим данным это происходит в период с июля по сентябрь [2].

Анализируя контингент пострадавших с травмой орбиты, выявлено, что в 42% случаев пациенты в момент травмы находятся в состоянии алкогольного опьянения [3].

Классификация травм орбиты. Согласно классификации Гундоровой (2009 год) по причинному признаку травма орбиты подразделяется на бытовую, транспортную, криминальную, производственную, спортивную, сельскохозяйственную, техногенную, детскую [1].

В литературе единственная полная классификация орбитальных переломов предложена Николаенко В. П. (2009 год), согласно которой выделены наиболее распространенные типы орбитальных переломов, которые могут возникать изолированно или в различных комбинациях с другими повреждениями лица.

  • - «взрывные» и вдавленные переломы нижней стенки глазницы;
  • - «взрывные» и вдавленные переломы внутренней стенки глазницы;
  • - переломы скулоорбитального комплекса;
  • - переломы верхней челюсти по типу Ле Фор I, II, III*;
  • - назоэтмоидальные переломы;
  • - «взрывные» и вдавленные переломы верхней стенки глазницы;
  • - фронтобазальные переломы (включающие супраорбитальные, глабеллярные, а также изолированные переломы верхнего края орбиты);
  • - переломы вершины орбиты, в том числе с сопутствующим повреждением канала зрительного нерва;
  • - локальные переломы, вызванные острыми предметами, вонзившимися в орбиту.

*Переломы верхней челюсти составляют 2 – 5 % от всех переломов костей лица. Самая распространенная классификация переломов верхней челюсти по LeFort (1901г). В ней различают три основных типа перелома [3]. 

Нижний (Лефор-I; поперечный). Его линия проходит в горизонтальной плоскости. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идёт кзади выше уровня дна верхнечелюстной пазухи и проходит через бугор и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости.

Средний (Лефор-II; суборбитальный). Его линия проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем идёт вниз по медиальной и нижней стенкам глазницы, пересекает кость по подглазничному краю и доходит до крыловидного отростка клиновидной кости. Часто повреждается решётчатая кость с решётчатой пластинкой.

Верхний (Лефор-III; суббазальный). Его линия проходит через носолобный шов, по внутренней и наружной стенкам глазницы, доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела клиновидной кости. Одновременно ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальном направлении. Таким образом, лицевые кости отделяются от костей черепа.

Орбита повреждается при суббазальных и суборбитальных переломах. Травматические повреждения верхней челюсти по классификации LeFort являются двусторонними, а их линии проходят симметрично. Типичное расположение линий перелома встречается редко, чаще линия перелома проходит нетипично или несимметрично [13].

В научных работах основное внимание уделено нижней стенке, так как она чаще других повреждается при травме орбиты.

Согласно классификации А. С. Киселева (2006 год) выделены виды «взрывных» переломов нижней стенки орбиты:

  • - мелкооскольчатые, когда нижняя стенка орбиты «рассыпается» на большое число мелких отломков и, практически отсутствует на определенной, в зависимости от перелома, площади;
  • - крупнооскольчатые, состоящие из одного или двух больших отломков, которые опускаются в полость верхнечелюстной пазухи вместе с тканями глазницы;
  • - створчатые, отломки не теряют связи с костью и стремятся вернуться в исходное положение, ущемляя вклинившиеся между ними ткани глазницы.

Кроме того, профессор В. П. Ипполитова (2004 год) разработала классификацию посттравматических деформаций средней зоны лица на основании клинико – рентгенологической картины повреждений скулоорбитального комплекса (СОК). М. М. Хитрина (2007 год) на основании ее классификации составила рабочую схему переломов скулоорбитальной области (СОО), особенности:

  1. Исключает термин «перелом скуловой кости», т. к. всегда линии переломов локализуются за пределами скуловой кости с вовлечением в процесс краев и стенок орбиты.

  2. Учитывает множественный характер переломов СОК и выделяет локализацию максимального смещения и диастаза, что облегчает выбор метода оперативного лечения.

5 групп переломов:

1. Переломы СОО с максимальным смещением отломков и диастазом по нижнеглазничному краю.

2. Переломы СОО с максимальным смещением отломков и диастазом по скулолобному шву.

3. Множественные переломы СОО без выраженного диастаза между отломками.

4. Переломы СОО, сочетающиеся с переломами, дефектом дна орбиты.

5. Переломы скуловой дуги [15].

Согласно рабочей классификации Горбуновой Е. Д. (2006) переломы нижней стенки орбиты у детей по клинико-рентгенологическим признакам: наличие и сроки исчезновения диплопии, ограничение подвижности глазного яблока, поперечный размер сквозного дефекта, величина смещения нижней стенки орбиты в сторону верхнечелюстной пазухи, наличие компьютерно-томографических признаков ущемления мягких тканей орбиты в области перелома.

1. КТ - признаки перелома с поперечным размером сквозного дефекта до 0,5 см и минимальным смещением нижней стенки орбиты до 0,2 см без признаков ущемления в зоне перелома мягких тканей орбиты. Клинические признаки (диплопия, ограничение подвижности) исчезают на 2 - 5 день.

2. КТ - признаки перелома с поперечным размером сквозного дефекта более 0,5 см и смещением нижней стенки орбиты более 0,2 см без признаков ущемления в зоне перелома мягких тканей орбиты. Клинические признаки (диплопия, ограничение подвижности глазного яблока) исчезают на 7 – 10 день.

3. КТ - признаки перелома с ущемлением содержимого орбиты и пролапсом его в верхнечелюстную пазуху. Клинические признаки (нарушение подвижности глазного яблока, двоение, энофтальм, в том числе прогрессирующий) сохраняются без динамики [10].

Определение и механизм контузионной травмы орбиты. Контузия орбиты – закрытое, без нарушения целости кожных покровов, повреждение в результате воздействия на костные стенки орбиты и ее содержимое тупой силы (ушиб, сдавление) [1].

Тупая травма орбиты возникает в результате удара, при котором травмирующий предмет находится в движении: удар кулаком, ногой, палкой, поленом, шайбой, мячом, качелями; или при которомобъект воздействия остается неподвижным: падение на землю с высоты (с дерева, велосипеда), ДТП [11, 13]. В постановке диагноза помогает детальная оценкамеханизма травмы орбитыпри контузии. Так, если площадь тупого твердого предмета меньше размеров входа в орбиту, у пациента возможно развитие субконъюнктивального разрыва склеры без повреждения костных стенок орбиты. Если размеры повреждающего предмета больше размеров орбитального входа, возможны два варианта: при воздействии агента, обладающего относительно низкой скоростью и небольшой кинетической энергией возникает «взрывной» перелом стенки орбиты (нижней или внутренней); при сильном ударе – комбинированный перелом (нижнего глазничного края и дна орбиты или внутренней стенки; верхнего глазничного края и внутренней стенки, крыши орбиты) [1]. Если объект воздействия больших размеров, обладает высокой кинетической энергией, то он вызывает перелом не только «костного кольца» орбиты, но и других костей лица, вплоть до формирования панфациальных переломов [3].

Виды повреждения при контузии орбиты определяютсясостоянием глазного яблока и анатомическими особенностями строения орбиты. Если внешние оболочки глаза неполноценны, например, после кератотомии или при склеромаляции, происходит разрыв «капсулы» глаза и это «спасает» от перелома. Нормальное глазное яблоко при контузии, не разрывается от тупого плоского удара, а деформируется и смещается вглубь орбиты, сжимая ее содержимое и резко повышая внутриорбитальное давление, что вызывает продавливание наиболее слабой нижней стенки орбиты в гайморову пазуху [3, 15, 16]. Анатомическое строение нижней стенки орбиты – тонкая надкостница, ячеистое строение губчатого вещества и топографическое расположение – узловое положение в системе естественных костных соединений орбиты обусловливают высокую встречаемость единичных и комбинированных переломов в 87,3 %. Реже встречаются переломы наружной, верхней, внутренней стенок изолированные и комбинированные – 15,8 % [1, 9].H. Takizawa с соавторами (1998 год) на основании экспериментов и последующего компьютерного моделирования продемонстрировали, что важную роль играет контур (профиль) стенок орбиты. В частности аркообразная крыша орбиты гораздо более устойчива к деформации, чем практически плоское дно, которое легче деформируется и ломается. Внутренняя стенка орбиты еще более тонкая, но ее сзади наподобие контрфорсов укрепляют клетки решетчатого лабиринта, поэтому для перелома медиальной стенки требуется больше механической энергии, чем для перелома дна орбиты [3, 13]. Также более частому повреждению нижней стенки орбиты способствует рефлекторное сокращение круговой мышцы глаза и наличие под орбитой большой воздухоносной полости [17]. Именно недоразвитие верхнечелюстной пазухи и продолжающимся ростом орбиты объясняется редкость возникновения переломов дна орбиты у детей до 7 – 8 лет [3,18].

При «прямых» переломах повреждается скуловая кость, которая «выламывается» по швам, соединяющим ее с лобной, височной и верхнечелюстной костями. Вся сила удара приходится на края орбиты, вызывая их перелом или заканчиваясь формированием отломков в зоне травмы, или распространяется вглубь по стенкам. Такой перелом сопровождается почти полной потерей нижней стенки орбиты [19].

Клиника травмы орбиты при контузии в остром периоде определяется локализацией перелома костной стенки орбиты. Хорошо описаны симптомы перелома нижней стенки орбиты: отек, гематома век, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы, смещение глазного яблока книзу (гипофтальм), ограничение объема активных и пассивных движений глаза, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва [1, 3].

Симптомы перелома внутренней стенки орбиты не так отчетливы, как при переломе нижней стенки: эмфизема век, конъюнктивы, одностороннее носовое кровотечение. При переломе внутренней стенки орбиты выявлен энофтальм с ущемлением внутренней прямой мышцы в зоне перелома [9, 20]. При данном виде перелома также могут быть повреждены медиальная связка век, слезные канальцы и слезный мешок [1].

При переломе верхней стенки орбиты наряду с тяжелым общим состоянием больного часто встречаются нарушения движения глазных яблок, синдром верхней глазничной щели, пульсирующий экзофтальм, анизокория из-за нарушения зрачковой иннервации, повреждение зрительного нерва в костном канале, зрительно-нервного пути, ликворея, «симптом очков» [1, 21].

Симптомы перелома наружной стенки орбиты, куда входит скуловой комплекс (асимметрия лица, нарушение контура скуловой кости, ограничение объема движений нижней челюсти в стороны и вниз при открывании рта). Также смещение глазного яблока, ограничение объема активных и пассивных движений, повреждение наружной спайки век [1, 13].

Сложность клинического обследования пациента с травмой орбиты обусловлена, с одной стороны, однотипностью клинической симптоматики при различных повреждениях орбиты и зрительного нерва, с другой стороны, недоступностью орбиты для осмотра и ограниченностью известных методов исследования, а также сложностью дифференциальной диагностики с внутричерепными повреждениями и повреждениями зрительного пути [3].

Клиническое обследование пациента с повреждением костных структур орбиты позволяет составить ориентировочное представление о характере и объеме повреждения орбиты. С этим связана важность этапа лучевой диагностики, задачами которого является уточнение и подтверждение клинического диагноза, разработка оптимальной тактики лечения, определение прогноза при контузии орбиты [1, 22].

Диагностика травмы орбиты при контузии представляет сложности в связи с необходимостью использовать различные инструментальные методы обследования орбиты [3]. Ведущим методом исследования состояния орбиты является лучевая диагностика. Диагностику травматических повреждений костных структур орбиты начинают с традиционной рентгенографии черепа в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекции или рентгенографии орбит в 2-х проекциях. При подозрении на повреждения задней стенки орбиты, канала зрительного нерва, лобной, решетчатой кости проводят прицельную рентгенографию области орбит по методике O. Rhese (1911 г) или выполняют рентгенографию верхней глазничной щели [1, 13].

По данным разных авторов многочисленные и трудоёмкие рентгенологические исследования не обладают должной информативностью, нередко вводя врача в заблуждение и существенно затягивая постановку диагноза. Вероятность ошибки (пропущенный при рентгенографии перелом, диагностированный с помощью последующей коронарной компьютерной томографии) составляет 10 – 13 % для нижней стенки и 20 – 27 % для перелома внутренней стенки. Однако, рентгенография эффективна при диагностике перелома верхней и наружной стенки орбиты в 100% [3, 10, 22, 23, 24]. Поэтому в настоящее время рентгенография в объеме обзорных исследований черепа и орбиты в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекциях применяется только на этапе приема пациента в качестве скринингового метода. При анализе полученных рентгенограмм внимание в основном уделяют косвенным признакам повреждения орбиты: затемнение орбиты, обусловленное выраженным отеком век и ретробульбарной клетчатки в области повреждения, воздух в верхних отделах орбиты. При рентгенографии можно диагностировать грубые переломы стенок орбиты, крупные костные отломки, гемосинус за счет затемнения прилежащей к зоне перелома придаточной пазухи носа [22].

Недостатками метода является отсутствие возможности оценить изменения и взаиморасположение мягких тканей орбиты с костными структурами (ущемление, изменение формы, разрывы мышц), определить протяженность перелома по направлению к вершине орбиты, ширину на всем протяжении. При рентгенографии происходит проекционное наслоение костей, поэтому невозможно получить представление о небольших переломах с образованием мелких отломков или трещин тонких костей, оскольчатых переломах без существенного смещения, установить наличие проникновения костных отломков в полость черепа, придаточные пазухи носа. С помощью рентгенографии нельзя оценить, и решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства [6, 10, 23].

Традиционной рентгенографией можно ограничиться только для констатации обширного перелома орбиты при соответствующей клинике.

При положительном заключении традиционного рентгенологического обследования и когда рентгенолог дает отрицательное заключение, а подозрения клинициста остаются пациента направляют на компьютерную томографию (КТ) для детальной диагностики особенностей повреждения орбиты при контузии [19]. Реальностью нашего времени становится экстренное проведение КТ в качестве метода выбора. Хотя оптимальным сроком для проведения КТ считают отсроченный период после травмы орбиты (уменьшение отека мягких тканей) [3, 25].

К достоинству КТ – исследования относится возможность дифференцировать ткани разной плотности за счет высокой разрешающей способности (определить состояние костных структур орбиты, содержимого полости глаза и орбиты), также неинвазивность, небольшие временные и финансовые затраты. Кроме того, по данным компьютерной томографии можно отчетливо визуализировать небольшие и сочетанные (несколько стенок) переломы, оценить размер, положение костных отломков, диагностировать такие осложнения контузионной травмы как ретробульбарная, поднадкостничная гематома, кровоизлияние в подоболочечные пространства зрительного нерва, экстраокулярные мышцы, выявить состояние слизистой оболочки придаточных пазух носа (признаки кровоизлияния, воспаления) [3, 10].

Существенным недостатком метода КТ, особенно многократного, является лучевая нагрузка на хрусталик [3, 26].

Для полноценного анализа повреждений костной орбиты и ее содержимого исследование выполняют в двух плоскостях с шагом 1,25 мм. Коронарные (фронтальных) томограммы более информативны при анализе деформации, дефектов нижней и верхней стенок орбиты, проминировании орбитальной грыжи в верхнечелюстную пазуху или мозговой грыжи в орбиту, разрыва и мест сращения экстраокулярных мышц с костью. На аксиальных срезах лучше визуализируются переломы медиальной и латеральной стенок орбиты, зрительного нерва и канала зрительного нерва, форма прямых экстраокулярных мышц [26, 27].

Анализируя данные КТ при односторонних переломах, обращают внимание на симметрию формы и объема глазниц, положения глазных яблок и экстраокулярных мышц, состояние зрительного нерва и его костного канала, наличие инородных тел [1, 28].

При двусторонних переломах оценивают форму орбит в целом, переломы ее стенок и краев, положение мягких тканей в сравнении с нормальной анатомией. В норме глазное яблоко занимает в орбите центральную позицию, его смещение вплотную к какой-либо стенке свидетельствует об ущемлении соответствующей мышцы в зоне перелома. Тени прямых мышц в норме находятся на расстоянии 0,1 – 0,3 см от костных стенок – если между мышцей и костью отсутствует рентгенонегативная полоска, подозревают рубцовое сращение мышцы с костью или ее ущемление [3, 10, 26].

Крупнооскольчатые переломы при переломах средней зоны лица чаще затрагивают скуловую, лобную кости и верхнюю челюсть.

Мелкооскольчатые переломы характерны для «взрывных» переломов орбиты с повреждением тонких костей решетчатого лабиринта или нижней стенки орбиты.

Переломы в виде трещины обычно встречаются при «взрывных» переломах (трещина нижней стенки) и переломах лобной кости (трещина верхней стенки).

КТ – исследование помогает выявить вторичное вовлечение нижней и внутренней прямых мышц вблизи смещения костных фрагментов при «взрывных» переломах стенок орбиты, дифференцирует причины развития диплопии вследствие ущемления мышц и развития мышечной гематомы, способствует определению пролабированных в смежные с орбитой синусы парабульбарных мягких тканей [1, 27, 28].

Получению коронарных изображений может препятствовать тяжелое общее состояние пациента, наличие в трахее интубационной трубки (изображение ее наслаивается на контуры орбиты) или травма шеи, препятствующая ее гиперэкстензии. В этих случаях незаменим метод спиральной компьютерной томографии (СКТ) или мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), отличающиеся высокой диагностической информативностью, скоростью сканирования, возможностью лучевого изображения орбит в костном и мягко тканевом режимах, создания трехмерных и мультипланарных реформаций на основании множественных срезов – сканирования с высокой частотой. Кроме того, для получения коронарных срезов отпадает необходимость в переразгибании шеи [29, 30].

Многие авторы утверждают, что методы СКТ и МСКТ позволят исключить необходимость проведения магнитно–резонансной томографии (МРТ) у пациентов с травмой орбиты. Однако применение данных методов в диагностике контузионной травмы орбиты в литературе представлено единичными авторами [31].

Кроме того, сотрудниками кафедры лучевой диагностики первого МГМУ им. Сеченова разработан метод неинвазивной низкодозовой (2 мЗв) функциональной МСКТ (фМСКТ) экстраокулярных мышц при травме орбиты. Исследование проводится в режиме динамического сканирования по программе костной и мягко тканевой реконструкции с толщиной среза 0,5 мм в аксиальной проекции с последующим получением мультипланарных и трехмерных реконсрукций с одновременным движением глаз в определенной последовательности. При проведении фМСКТ при наличии функциональной активности мышцы можно выявить фиксацию экстраокулярной мышцы в зоне перелома. При отсутствии движений и сократительной способности мышцы – подтвердить паралич нервов, участвующих в иннервации мышц или диагностировать отрыв мышц от глазного яблока, от вершины орбиты [32].

МРТ играет вспомогательную роль в диагностике травмы орбиты при контузии, что объясняется плохой визуализацией костных отломков, длительным временем сканирования, высокой стоимостью. Ограничивают использование МРТ для диагностики травмы орбиты достаточно многочисленные противопоказания – наличие у пациента водителя ритма, металлических имплантов, перманентного макияжа и татуировок (создающих артефакты и затрудняющих интерпретацию изображений), клаустрофобия, беременность и период лактации, неконтролируемые движения пациента во время исследования.

В то же время, несомненные достоинства МРТ – хорошая визуализация мягких тканей и отсутствие лучевой нагрузки – позволяют использовать ядерно – магнитный резонанс для оценки возможного остаточного ущемления экстраокулярных прямых мышц или орбитальной клетчатки в зоне перелома, диагностике каротидно-кавернозного соустья, анализа скопления экссудата в орбите и поднадкостничном пространстве, динамики трансформации метгемоглобина в гемосидерин (эволюция орбитальной гематомы).

МРТ позволяет оценить анатомо-топографическое соотношение структур орбиты с придаточными пазухами носа и головным мозгом [1, 31].

Ультразвуковое исследование (УЗИ; система двухмерного изображения) структур орбиты и глазных яблок при контузии орбиты, позволяет увидеть сечение глаза в заданной плоскости сканирования с его структурными изменениями. При помощи УЗИ возможно оценить форму, размеры, четкость контуров, структурность, эхогенность глазных яблок, также расположение и размеры основных внутриглазных структур: роговица, передняя камера, радужка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка; состояние области зрительного нерва, ретробульбарного пространства, экстраокулярных мышц [32, 33].

В последние годы активно внедряется ультразвуковая диагностика орбитальных переломов при контузинной травме орбиты [34]. Основными аргументами являются экономическая целесообразность, широкая распространенность УЗ - аппаратуры, также отсутствие лучевой нагрузки и возможность длительного проведения исследования. Наиболее оправданным оказалось применение УЗИ для диагностики переломов нижнего края и передних отделов дна орбиты, методика предложена Медведевым Ю.А. и Коняхиным А.Ф. (2007 год). Принцип метода состоит в том, что на лицо пациента наносят схему расположения ультразвуковых датчиков для исследования костной ткани на протяжении всей линии перелома на травмированной стороне и такого же объема костной ткани на неповрежденной стороне, учитывая сложный рельеф и анатомо-топографическое строение костей средней зоны лица.

На основании этого метода определено, что скорость прохождения ультразвукового сигнала замедлена на травмированной стороне по сравнению со здоровой, в динамике линия травмы приближается к показателям здоровой стороны. Динамические исследования позволяют получить данные о течении репаративных процессов по линии перелома, дает возможность своевременно перейти к функциональному лечению, оценить тот или иной способ фиксации костных отломков, сократить количество рентгенологических исследований [35].

В заключение можно отметить, что частота встречаемости тупой травмы орбиты среди всех травм лицевого скелета с вовлечением органа зрения и его вспомогательных органов составляют от 36 до 64 %. На ранних сроках однотипность клинических симптомов не позволяет поставить точный топический диагноз. Для диагностики локализации места повреждения орбиты в настоящее время используют разные по информативности методы диагностики (рентгенография, КТ, МСКТ, фМСКТ, МРТ, УЗИ). Однако в опубликованных материалах не указаны четкие показания для использования каждого из этих методов. Систематизировать и выстроить эффективный целенаправленный алгоритм обследования пациентов с тупой травмой орбиты задача нашего дальнейшего исследования.

Список литературы

  1. Гундорова Р. А., Нероев В. В., Кашников В. В. Травмы глаза. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – С.

  2. Гундорова Р.А., Капелюшникова Н.И. Структура глазного травматизма. / Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Матер. науч.-практ. конф. – М., 2007. – С. 152–154.

  3. Николаенко В. П., Астахов В. П. Часть 1. Эпидемиология и классификация орбитальных переломов. Клиника и диагностика переломов нижней стенки орбиты / Офтальмологические ведомости. – 2009. – Том II. – №2. – С. 56 – 70.

  4. Даниличев В. Ф. Современная офтальмология. – СПб: ПИТЕР, 2000. – С. 477–490.

  5. Гончаренко Н.И., Гурджиян К.Д. Особенности диагностики и лечения сочетанных травм орбиты. / Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Матер. науч.- практ. конф. – М., 2007. – С. 25–27.

  6. Катаев М. Г., Еолчиян С. А., Тишкова А. П. Диагностика и тактика лечения при переломах орбиты / Вестник офтальмологии. – 2006. – №1. – С.26 – 32.

  7. Коротких С. А., Кузнецова Н. Л., Колесникова Е. И, Бобыкин Е.В. Свердловский областной офтальмотравматологический центр: результаты 30 лет работы / XVI научно – практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»: Матер. конф. – Екатеринбург, 2008. – С. 57 – 61.

  8. Чернышева Е. З. Спортивный травматизм глаз по материалам глазной клиники Пермского медицинского института за 10 лет (2000-2010) / Вопросы офтальмологии. – 2011. – № 2. – С. 48–52.

  9. Панина О. Л. Сочетанная тяжелая травма глазницы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1986.

  10. Горбунова Е. Д. Клиника, диагностика и лечение переломов стенки орбиты у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2007.

  11. Nagase D. Y., Courtemanche D. J., Peters D. A. Facial fractures – association with ocular injuries: 13 – year review of one practice in a tertiary care centre / Can. J. Plast. Surgery. – 2006. V.14. №3. P. 167–171.

  12. Даниличев В.Ф., Киселев А. С., Горбачев Д. С., Лугина В. Д. Сочетанные повреждения глазницы и ЛОР – органов / Актуальные проблемы современной офтальмологии: Матер. Поволжской науч.-практ. конф. – Саратов, 1996. – С . 39 – 41.

  13. Josef J. M., Glavas I. P. Orbital fractures: a review / Сlinical Ophthalmology. – 2011. V.5. P. 95 100.

  14. Brown M. S., Ky W., Lisman R. D. Concomitant ocular injuries with orbital fractures / The Journal of Cranio-maxillofacial Trauma. – 1999. V.5. №3. P. 41–46.

  15. Хитрина М. М. Оптимизация диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитальной области: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2003.

  16. Bunstitle, M. A. Clinical recommendation for repair of isolated orbital floor fractures / Ophtalmology. – 2002. –V. 109. – №7. – P. 1207–1210.

  17. Kang B. D., Jang M. H. A case of blowout fracture of the orbital wall with eyeball entrapped within the ethmoid sinus / Korean J Ophthalmol. – 2003. – V. 17. – P. 149-153.

  18. Baek S. H., Lee E. Y. Clinical analysis of internal orbital fractures in children / Korean J. Ophthalmol. – 2003. V.17. P. 44–49.

  19. Karsterer P. A., Yunker C. Recognition and management of an orbital blowout fracture in an amateur boxer / J.of orthopaedic and sport physical therapy. 2006. V. 36. №8. P. 610-616.

  20. Wang L., Wang J. On the positive correlation between the percentage of acute fracture of medial orbital wall and the degree of injury of affected medial rectus muscle by CT image / European Journal of Radiology. 2011. – Vol. 17. – № 6. Р. 154–158.

  21. Song W. K., Lew H., Yoon J. S., Oh M. J., Lee S. Y. Role of medial orbital wall morphologic properties in orbital blow-out fractures / Investigative Ophthalmology and Visual Science. – 2009. V.50. №2. P. 495–499.

  22. Филатова И. А., Тишкова А. П., Берая М. З., Полякова Л. Я., Тхелидзе Н. Р. Компьютерная томография в диагностике и определении тактики лечения у пациентов с посттравматической патологией глаза и орбиты / Вестник офтальмологии. – 2005. – N 6 – С. 9–14.

  23. Сангаева Л.М., Выклюк М. В. Лучевая диагностика травм глаза и структур орбиты / Вестник рентгенологии и радиологии. – 2007. – № 2. – С. 60 – 63.

  24. Горбачев Д. С., Лугина В. Д, Мазур М. В. Рентгенлокализация основных анатомических образований глазницы в различных рентгенологических укладках / Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Матер. науч. – практ. конф. – М., 2007. – С. 27–29.

  25. Jarrahy R., Vo V., Goenjian H. A., Tabit C. J., Katchikian H. V., Kumar A. K., Meals C., Bradley J. P. Diagnostic accuracy of maxillofacial trauma two – dimentional and three – dimentional computed tomographicscans: comparison of oral surgeons, year and neck surgeons, plastic surgeons, and neuroradiologists / Plast. Reconstr. Surg. 2011. – Vol. 127. – №6. Р. 2432–2440.

  26. Kreipke D.L., Moss J.J., Franco J.M., Maves M.D., Smith D.J. Computed tomography and thin – section tomography in facial trauma / American Journal Radiology. – 2004. –V. 4. №17. – P. 43–46.

  27. Trivellato P. F. A retrospective study of zygomatico – orbital complex and / or zygomatic arch fractures over a 71 – month period / Dental traumatology. 2011. – Vol. 27. Р. 135–142.

  28. Shimia M., Sayyahmelli S. Traumatic displacement of the globe into the brane / The Journal of Pakistan Medical Assosiation. – 2009. V.34. – № 2 P. 234–235.

  29. Анциферова Н.Г., Пузыревский К.Г., Плисов И.Л. Диагностическая значимость многосрезовой спиральной компьютерной томографии орбит при посттравматических гетеротропиях/ Н.Г.Анциферова., // Федоровские чтения: Тезисы VIII Всерос. науч. – практ. конф. с международным участием. – М., 2009. – С.178 – 180.

  30. Амосов В. И., Сперанская А. А., Лукина О. В. Использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в офтальмологии / Офтальмологические ведомости. – 2008. – Том I. – № 3. – С. 54 – 56.

  31. Дацко А. А., Пивень И. А., Ободов В. А. Магнитно-резонансная томография в диагностике и лечении посттравматических дислокаций глазного яблока при переломах средней зоны лица / Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале: Матер. науч. – практ. конф. – Екатеринбург, 1999. – С. 20 – 21.

  32. Данилов С. С., Чупова Н. А. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография в диагностике повреждений придаточного аппарата глаза / Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. трудов Всерос. конф. молодых ученых / Под ред. Х.П. Тахчиди. – М., 2011. – С. 97 – 99.

  33. Лежнев Д. А., Сангаева Л. М. Лучевые технологии в диагностике комбинированных повреждений костей лицевого черепа и структур орбиты / Сибирский медицинский журнал. – 2010. –Том 25. – №3. – С. 91–92.

  34. Shabrabi S.E., Kosy J. G., Thornton J. F., Hollier L. H. Facial fractures / Plastic and reconstructive surgery. – 2011. –V. 9. – P. 25–34.

  35. Медведев Ю.А., Коняхин А.Ф. Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики переломов нижнего края и передних отделов дна орбиты» от 14.01.2007, №2007125405/14.

Публикация:

Эпидемиология, классификация, клиника и диагностика переломов орбиты при тупой травме (обзор литературы)
Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, И.А. Сироткина
Практическая медицина. – 2012. – №4 (59). – Том 2. – С.162–167. (ВАК)