Актуальная
Информация
  • 15.10.18
    Уважаемые родители, для вас издана памятка с ответами на многие тревожащие вопросы. Авторы старались донести достоверную информацию максимально кратко и четко.
  • 12.09.18
    Стройная, статная, высокорослая, эта женщина наверняка поражала воображение современников. И, очевидно, её красивая голова возвышалась над толпой, привлекая внимание. Тем более своим необычным золотистым глазом.
  • 04.09.18
    Поступление в школу – переломный момент в жизни каждого ребенка. Для особенных детей, живущих с одним глазом, это еще и изменения привычного места пребывания, что может вызвать много неприятностей, таких как падения, столкновения. Для того, чтобы их предотвратить, следуйте нескольким правилам.

Диагностика повреждения экстраокулярных мышц при травме орбиты

Е.А. ДРОЗДОВА, Е.С. БУХАРИНА, Г.М. ХАКИМОВА, И.А. СИРОТКИНА
Г. ЧЕЛЯБИНСК, ГОУ ДПО УГМАДО РОСЗДРАВА, МУЗ ГКБ № 3

 

Актуальность. Приконтузии орбиты с переломом костных стенок, проникающем ранении орбиты в 26 - 34 % повреждаются экстраокулярные мышцы (G. P. Krestin, 2008). Несвоевременно выполненная диагностика и неадекватный объем медикаментозного,  хирургического лечения приводят к появлению мучительной диплопии, которая затрудняет профессиональную и социальную адаптацию пациентов.

Цель –изучить состояние экстраокулярных мышц в раннем периоде травмы орбиты с использованием различных диагностических методов.

Материал и методы. На стационарном лечении в МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска 2005 – 2010 гг. находились 348 пациентов с травмой орбиты, из них у 125 (27,9%) диагностировано повреждение экстраокулярных мышц: мужчин – 106 (84,8%), женщин – 16 (12,8%), детей – 3 (2,4%); средний возраст 31,9 ± 8,49 лет. Срок от момента травмы до выявления повреждения мышцы составил от 1 суток до 3 месяцев (в среднем – 11 суток).

У всех больных изучен анамнез, проведены традиционные офтальмологические и инструментальные методы исследования орбит и черепа: обзорная рентгенография (ROOM–20 M), ультразвуковое исследование – УЗИ (A/B SCAN–HUMPREY–837). Дополнительно выполнена компьютерная томография – КТ (CT MAX–640 GE) у 62 (63,9%) пациентов с толщиной среза и шагом томографа 2 мм и магнитно-резонансная томография – МРТ (Signa Excite (1,5t) GE) у 27 (27,8%). Показанием к МРТ явились клинические симптомы повреждения экстраокулярных мышц при отсутствии костно-травматических изменений на КТ. Проведены консультации челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, нейрохирурга. Статистическая обработка проведена с помощью программы «Statistica 6.0» в среде Windows.

Результаты и обсуждение. На основании анамнеза и клинико-инструментальных исследований проникающее ранение орбиты диагностировано у 44 (35%) пациентов, контузия орбиты без перелома – 28 (22%) и с переломом костных стенок – 53 (42%).

Клиника травмы орбиты с повреждением экстраокулярных мышц характеризовалась симптомами: гематома 73 (75%), эмфизема век и конъюнктивы – 8 (8%), экзофтальм (3 - 7 мм) – 18 (19%), ограничение или отсутствие активной подвижности глазного яблока в сторону поврежденной мышцы – 49 (51%) или костной стенки орбиты – 31 (32%), смещение или отклонение глаза – 24 (25%), ограничение пассивной подвижности глазного яблока при положительном «тракционном тесте» Конверса – 53 (55%), полный птоз – 5 (5%), диплопия – 18 (19%).

При проникающем ранении орбиты повреждение экстраокулярных мышц зависело от формы травмирующего предмета, локализации и глубины раневого канала. Для резаной раны (нож, ножницы, лезвие коньков), рваной (палка, железный прут, кастет) и укушенной ран век (зубы собаки), проникающих в орбиту, было характерно выпадение орбитальной клетчатки в рану и широкое повреждение мышечно-апоневротических структур. Так, при расположении раны по верхнему краю орбиты наблюдали полный разрыв сухожилия верхней прямой мышцы в 3 мм от места прикрепления к склере – у 2 (5%) пациентов, ранение верхней прямой мышцы – 4 (9%), леватора – 2 (5%), верхней косой мышцы – 1 (2%). При ранении вдоль нижнего края орбиты выявлено повреждение нижней прямой мышцы – 5 (11%); рана у наружного угла глазной щели с отрывом наружной спайки век сопровождалась ранением наружной прямой мышцы – 3 (7%); у внутреннего угла глазной щели с отрывом внутренней спайки век отмечено ранение внутренней прямой мышцы – 7 (16%). Травма маргинального края обоих век сочеталась с проникающим корнеосклеральным ранением – 16 (36%), повреждением нижней и наружной прямых мышц – 19 (43%). У 8 пациентов определены рваные раны век, конъюнктивы с частичным отрывом сухожилия 2 - 3 экстраокулярных прямых мышц от места прикрепления к склере, которые самостоятельно выдавливали глазные яблоки в состоянии алкогольного делирия. При этом, у 3 из них диагностирован отрыв зрительного нерва от «корня» (evulsio) при вывихе глазного яблока пальцами. У 1 пациента при травме рыболовным крючком в ране конъюнктивы определена часть сухожилия внутренней прямой мышцы.

Лучевыми методами УЗИ, КТ, МРТ орбит подтверждено повреждение экстраокулярных мышц: разрыв – 16 (36%) пациентов, кровоизлияние в мышцу – 25 (86%).

При колотой ране век и орбиты (гвоздь, шило, дротик) дополнительно обнаружено ограничение подвижности глаза в сторону раны – 9 (20%).Методами УЗИ, КТ выявлено равномерное утолщение прямых мышц по всей длине и у места прикрепления к склере – 11 (25%), повышенная плотность орбитальной клетчатки без признаков разрыва экстраокулярных мышц – 8 (18%).

При контузии орбиты с повреждением экстраокулярных мышц характерно два механизма воздействия: прямой и непрямой - "взрывной", обусловленный резким увеличением интраорбитального давления в момент травмы.

При прямом ударе по нижнему краю орбиты (палка, рукоятка вил, лопаты, рог коровы) обнаружены симптомы: дистопия глазного яблока вниз, нарушение подвижности глаза вверх. При рентгенографии выявлен перелом по лобно-скуловому шву – 6 (11%). Методом КТ определено медиальное смещение глазного яблока и скуловой кости без повреждения экстраокулярных мышц у 11 (21%) пациентов.

При ударе большим по диаметру предметом (кулак,  полено, футбольный мяч, шайба) в область орбиты повреждение экстраокулярных мышц зависело от состояния стенок орбиты. Перелом костных стенок не обнаружен у 28 (22%). Выявлено ограничение или отсутствие активных и пассивных движений глазного яблока в сторону поврежденной мышцы с кровоизлиянием в нее – 17 (18%), а также нарушение подвижности во все стороны при ретробульбарной гематоме у 11 (25%).

Перелом костных структур орбиты диагностирован у 53 (55%), из них в сочетании с контузионным разрывом склеры и коньюнктивы – 16 (30%). У 18 (34%) пациентов с изолированным переломом нижней стенки орбиты (blow-out) в средней трети со смещением осколков книзу при КТ обнаружено ущемление нижней прямой мышцы в зоне перелома – 7 (13%), пролабирование ретробульбарной клетчатки в верхнечелюстную пазуху – 6 (11%), гемосинус – 14 (26%). Однако у 11 (21%) пациентов исследование с помощью КТ оказалось неинформативным для определения повреждения мышц. Методом МРТ определен частичный разрыв нижней прямой мышцы в месте ущемления – 9 (17%), полный разрыв в виде прерывания сигнала по наружному контуру – 4 (8%), имбибиция мышцы кровью и перимускулярный отек в виде увеличения интенсивности сигнала по наружному контуру – 7 (13%).

У 8 (15%) пациентов при изолированном повреждении медиальной стенки орбиты КТпозволилавыявить ущемление внутренней прямой мышцы в зоне перелома – 5 (9%), гемосинус решетчатой пазухи – 7 (13%).

При переломе верхней стенки орбиты (blow-in) у 5 (9%) пациентов определен посттравматический птоз, смещение глазного яблока кпереди и книзу. При КТ во фронтальной плоскости выявлена деформация поперечных срезов леватора или их отсутствие на томограммах. Методом МРТ удалось визуализировать леватор в виде линейной, пониженной интенсивности изогнутой вниз структуры, формирующей куполообразное пространство между передним верхним контуром глазного яблока. Кроме того, определено изолированное повреждение леватора в виде полного отрыва сухожилия у 2 (58%), а также сочетанное повреждение верхней прямой мышцы и леватора у 6 (42%) пациентов.

Мы наблюдали трех пациентов с подозрением на полный отрыв трохлеарного блока с клиническими симптомами: кровоизлияние у верхнего внутреннего края орбиты, болезненность при пальпации, смещение глазного яблока кнутри, двоение при взгляде вниз. Методом КТ не выявлено патологических изменений в орбите. МРТ подтвердила смещение верхней косой мышцы с отрывом трохлеарного блока.

При множественных переломах нескольких стенок орбиты и других костей лицевого черепа определено повреждение нескольких экстраокулярных мышц. У 2 (4%) пациентов при КТ обнаружен перелом верхней и внутренней стенок орбиты с повреждением леватора, верхней прямой мышцы, ущемлением внутренней прямой мышцы в зоне перелома. При переломе по типу Ле-фор 3 определено повреждение внутренней и нижней прямых мышц у 1 (2%).

Выводы: При проникающем ранении орбиты повреждение экстраокулярных мышц соответствует направлению хода раневого канала, зависит от величины ранящего предмета. Для колотых ран характерно только кровоизлияние в мышцу.

При контузии орбиты повреждение экстраокулярных мышц зависит от состояния костных стенок. При тупой травме орбиты без перелома стенок выявляется кровоизлияние в мышцу, ретробульбарная гематома. При контузии с переломом костных стенок отмечается дистопия глазного яблока, разрыв, ущемление мышцы в зоне перелома. Наиболее часто отмечаются повреждения нижней, внутренней прямой мышц с их ущемлением в зоне перелома. 

Публикация:

Диагностика повреждения экстраокулярных мышц при травме орбиты.
Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина.
Сб. науч. трудов науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с международным участием «Восток – Запад». – Уфа, 2011. – С.468–470.