Делясь опытом с другими, мы учимся сами и становимся лучше

Online-конференция «Глазное протезирование 2020» (Памяти В.А. Рыжова), 6 июня 2020 года

Во время пандемии коронавируса во всём мире, в том числе и в нашей стране, научно-практические конференции и форумы, а также учебные курсы стали проходить в оnline-формате. Не стала исключением и конференция «Глазное протезирование 2020», организаторами которой стали Уральский центр глазного протезирования «Окорис» из Челябинска, Информационный проект «Ретинобластома Инфо» при поддержке Экспертного совета по офтальмопластической хирургии Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Корреспондент газеты «Поле зрения» пообщался с одним из организаторов и докладчиков форума, руководителем Уральского центра глазного протезирования «Окорис» к.м.н. И.А. Сироткиной. Ирина Анатольевна является членом Европейской ассоциации глазных протезистов (Аssociation of European Оcularists). С 2015 года по 2017 год она возглавляла эту авторитетную международную организацию.

Д.м.н. И.А. Филатова и к.м.н. И.А. Сироткина

— Ирина Анатольевна, наше издание не в первый раз обращается к теме глазного протезирования. Хотелось бы отметить, что на форумах протезистов, как правило, обсуждаются не только научно-практические и методические вопросы, представляющие интерес для специалистов, но также затрагиваются темы, требующие внимания широкой общественности и органов государственной власти.

— Когда мы говорим о глазном протезировании, то нельзя забывать о жизненной ситуации, в которой находятся наши пациенты. Потеря органа зрения или рождение ребёнка с одним глазом – это всегда жизненная трагедия Поэтому глазные протезисты, в первую очередь, думают не о себе, а о тех людях, которым призваны помогать. Чтобы эта помощь была более эффективной, необходима государственная и общественная поддержка.

Если внимательно ознакомиться практически со всеми докладами нынешней оnline-конференции, то в них затрагиваются и медицинские, и социальные темы.

— Вероятно, одной из важнейших социальных тем является оплата глазного протезирования со стороны ОМС, а также право на инвалидность для людей с монокулярным зрением. В последнее время что-то изменилось в этой сфере?

— На самом деле произошло очень важное позитивное изменение, которое очень обрадовало родителей наших пациентов! 30 апреля 2020 года премьер-министр РФ М.В. Мишустин подписал правительственное постановление, вносящее изменения в деятельность медико-социальной экспертизы (МСЭ). Теперь категория «ребенок-инвалид» присваивается и сохраняется детям до достижения 18 лет со злокачественными новообразованиями глаза после проведения операции удаления глазного яблока.

Соответственно, эти дети имеют право на пенсию, на многие другие льготы. Также им ежегодно оплачивается глазное протезирование за счет Фонда социального страхования (ФСС), т.е. бесплатно для пациентов и их родителей. Оплачивается и проезд к месту протезирования при предъявлении билетов.

Как известно, именно ретинобластома – наряду с анофтальмами, микрофтальмами (врождёнными генетическими изменениями органа зрения) и травмами глаза – является наиболее распространённой причиной глазного протезирования у детей. Именно поэтому одним из организаторов нашей конференции стал информационный проект «Ретинобластома Инфо», который посвящен всем аспектам диагностики, лечения и маршрутизации пациентов с ретинобластомой.

— Как появилась идея о совместном проведении этого мероприятия?

— Проект «Ретинобластома Инфо», руководителем которого является Евгения Сафонова, создан чуть больше года назад. В первую очередь, это информационно-просветительский ресурс для широкого круга читателей, посвященный всем аспектам, связанным с ретинобластомой – начиная от ранней диагностики и заканчивая реабилитацией после лечения.

Целевой аудиторией проекта являются как семьи, столкнувшиеся с ретинобластомой, так и медицинские работники первичного звена, на которых возложена задача вовремя увидеть первичные симптомы ретинобластомы (в первую очередь, лейкокорию), а также профильные специалисты, занимающиеся лечением ретинобластомы в России.

Важной задачей проекта является просветительская работа о первичных симптомах ретинобластомы, т.к. уровень информированности среди населения о ретинобластоме в России достаточно низкий – а ведь зачастую именно родители первыми замечают симптомы, но они просто не знают том, что необходимо срочно обратиться к врачу

К сожалению, при ретинобластоме не всегда удается сохранить глаз, и тогда очень важна глазопротезная помощь – как для физической, так и для психолого-социальной адаптации ребенка после лечения.

Что было раньше? Детям при диагностике ретинобластомы устанавливали инвалидность. Но при ремиссии заболевания эта инвалидность снималась. Соответственно, глазное протезирование родители должны были оплачивать за свой счёт, как и многие другие реабилитационные мероприятия. Кстати, в советское время всем детям с ретинобластомой устанавливалась инвалидность до достижения совершеннолетия.

На эту ситуацию в декабре 2019 года обратил внимание Президента В.В. Путина член Совета по развитию гражданского общества и правам человека адвокат Шота Горгадзе. Глава государства поддержал предложение о возврате к советскому порядку предоставления инвалидности. Как видим, соответствующее решение было принято.

— Решение по ретинобластоме нельзя не приветствовать. Спасибо Шота Горгадзе, который поднял эту актуальную проблему на совещании с Президентом! Но всё-таки хотелось бы, чтобы система государственного управления эффективно работала и на более низком уровне.

— Мне думается, что решение по ретинобластоме – это правильный шаг. При этом было бы целесообразно распространить эту практику на всех детей, нуждающихся в глазном протезировании. Установление инвалидности в данном случае это не только материальная помощь для родителей, но и возможность оптимальным образом организовать лечение и реабилитацию ребёнка.

— Как поступать со взрослыми людьми?

— Думаю, что бессрочная инвалидность здесь не требуется, но при удалении органа зрения, например, из-за травмы, опухоли или по другим причинам, целесообразно устанавливать инвалидность сроком на один год. Это именно тот временной отрезок, который необходим большинству людей для адаптации к новой жизненной ситуации, к монокулярному зрению.

— Почему право на оплату глазного протезирования имеют только люди с инвалидностью?

— На сегодняшний день существует следующий механизм компенсации расходов на протезирование. Пациентам, оформляющим любую степень инвалидности по любому заболеванию при прохождении медико-социальной экспертизы (МСЭ), разрабатывают индивидуальную программу реабилитации и абиляции (ИПРА). Если офтальмолог подтверждает необходимость использования глазного протеза, в ИПРА вписывают это техническое средство. Тогда нуждающиеся пациенты обеспечиваются глазными протезами за счет ФСС или им возвращаются деньги за проведённое протезирование.

У людей без инвалидности – условно здоровых – ИПРА, разумеется, нет. Поэтому возможность получить компенсацию тоже отсутствует. Правда, в некоторых регионах страны, например, в Свердловской области, подбор глазных протезов осуществляется бесплатно за счет регионального Министерства здравоохранения.

— Как, по Вашему мнению, необходимо организовать эту систему?

— Моё мнение и мнение практически всех членов профессионального сообщества состоит в том, что за счёт бюджета – разумнее всего организовать это в рамках ОМС – все нуждающиеся должны быть обеспечены подборочными (стандартными) протезами. Это наиболее экономичный вариант протезирования. Для подавляющего большинства пациентов такое решение является оправданным и с медицинской, и с эстетической точки зрения.

Если же пациент хочет получить индивидуальный протез – их, как правило, носить более удобно, они выглядят более естественно, а также имеют ряд других преимуществ – то логично, чтобы этот дополнительный комфорт был оплачен из собственного кармана. Собственно говоря, в Свердловской области так и происходит. Хотелось бы распространить этот опыт на всю страну!

— Далеко не в каждом регионе существуют Центры и кабинеты глазного протезирования.

— Этот аспект тоже необходимо учитывать. В большинстве случаев, детям необходимо менять протезы один раз в год или чаще. У взрослых протез может служить и несколько лет, но всё равно необходимо ежегодная консультация специалистов. У людей всё равно возникают расходы на проезд, проживание в другом городе. Поэтому вполне разумно и гуманно дать им возможность бесплатно получать протезы эконом-класса.

Никаких злоупотреблений в этой сфере не возникнет! Мы же не можем себе представить, что какой-либо вменяемый человек захочет отказаться от «родного глаза», даже если этот глаз лишён зрительных функций, ради бесплатного протеза.

Есть и ещё один аспект, на который я не могу не обратить внимание. Подборочные (стандартные) протезы могут эффективно применяться только в том случае, если кабинет глазного протезирования обладает достаточным количеством изделий. Оптимальным является набор из четырёх тысяч протезов. Кстати, именно эта цифра содержится в советских методических рекомендациях 1954 года. И я полностью с ними согласна.

Что происходит на практике? Многие кабинеты имеют в наличие только двести – триста подборочных протезов. Это недопустимо! По сути, такой кабинет, который предлагает пациенту «выбрать из того, что есть», оказывает некачественные медицинские услуги.

Глазное протезирование после удаления глаза с врождённым увеитом

— В своём выступлении «Глазной протез как ортопедическое изделие: мифы и реальность» Вы обратили внимание, что некачественное протезирование – это не только дискомфорт пациента и разочаровывающий внешний вид. Могут возникнуть и серьёзные осложнения здоровья.

— Я привела два примера. Мальчику 9 месяцев был установлен некачественный протез. Слишком большой. С неровной поверхностью. У ребёнка образовался гнойный конъюнктивит.

Ещё один пример. Девочке пяти лет поставили фарфоровый(!) протез. Большой, тяжёлый, неровный.

— Некачественная работа коллег?

— Здесь речь шла не просто о некачественной работе. По моей информации, такие протезы перестали выпускать в нашей стране в 1949 году. И примерно с этого времени они перестали использоваться. Не ясно, где хирург раздобыл этот «антиквариат» и почему в наше время решил применить?

Этот пример показывает, что необходимо повышать уровень информированности медиков. Наша конференция преследовала именно эту цель. Старый фарфоровый протез, к счастью, не принёс девочке существенного вреда т.к. он был быстро обнаружен и заменён на качественное изделие.

Также я неоднократно сталкивалась с ситуацией, когда хирург сформировал опорно-двигательную культю слишком большой. Для стандартного глазного протеза просто не остаётся места. Что делать в этих случаях? Можно провести повторное хирургическое вмешательство, что, конечно же, является дополнительным стрессом для пациента. Другой вариант: сделать индивидуальный тонкий протез, который подойдёт для большой культи.

На первый взгляд, такое решение может показаться оптимальным. Но тонкие протезы имеют и свои недостатки: у них автоматически образовываются острые края. Это может создавать дискомфорт при использовании и способствовать обнажению и отторжению имплантата.

— В докладе д.м.н. И.А. Филатовой «Система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом и постлучевой атрофией тканей орбиты» нельзя было не обратить внимания на такую цифру. В России 445 000 человек нуждаются в глазном протезировании. Честно говоря, мне раньше представлялась, что эта цифра существенно меньше. А оказалось, что почти полмиллиона соотечественников смотрят на мир одним глазом!

— Хотела бы уточнить, что в это число входят не только люди с монокулярным зрением, но и тотально незрячие пациенты, которым требуется протезирование обоих глаз. Их, к счастью, значительно меньше Особой статистики по этой группе нуждающихся не ведётся, но такое явление существует. Причины двойного протезирования такие же, как и одинарного. Мы сталкиваемся с ретинобластомой обоих глаз, двойными анофтальмами и микрофтальмами и т.д.

Цели двойного протезирования также идентичны с ординарным: медицинская, косметическая, психологическая и социальная реабилитация пациентов. Единственное отличие состоит в том, что при двойном протезировании не нужно ориентироваться на внешний вид «родного» глаза. Поэтому в этом плане специалисты приобретают большую свободу манёвра

Цифра, приведённая И.А. Филатовой примечательна тем, что она наглядно показывает, что эти услуги широко востребованы. Никого из нас не может радовать эта востребованность, но она существует.

К сожалению, далеко не врачи-офтальмологи осознают, что глазное протезирование – это часть их профессии. А значит, минимальный объём знаний в этой сфере – обязанность каждого врача. Встречается и такое мнение: мы, мол, занимаемся «живыми» глазами, а для протезирования, имеются «специалисты -протезисты»

К чему на практике приводят такие недоразумения? Наши пациенты часто рассказывают, когда на приеме врач-офтальмолог первичного звена просто игнорирует осмотр искусственного глаза и полости под ним. Он не вынимает и не просит пациента вынуть протез, не оценивает состояние изделия. Разумеется, если протез остался на месте, то невозможно оценить ни глазную полость, ни опорно-двигательную культю, ни подвижность протеза Бесполезно лечить конъюнктивиты, если протез поцарапан или изношен. В итоге, пациент может не быть осведомлён о правильной установке протеза, его извлечении из глазной полости, уходе за изделием, своевременной замены. Нередко врачи сами не обладают этими знаниями!

Хотелось бы подчеркнуть, что мои слова не являются упрёком в адрес коллег. Раньше при сдаче экзаменов после прохождения интернатуры по глазным болезням обязательно присутствовал вопрос по глазному протезированию и молодым докторам освящали это направление. Нашу задачу вижу в том, чтобы при активном участии главных офтальмологов регионов, руководителей медицинских учреждений оптимизировать практику работу с пациентами, нуждающимися в протезировании. Это вполне возможно сделать в нынешних условиях, даже с учётом того, что врачам приходиться работать в жёстком временном лимите.

Собственно, одна из целей нашей конференции состояла в том, чтобы наладить взаимодействие между офтальмологами лечебно-профилактических учреждений первичного звена, офтальмохирургами, офтальмологами-протезистами и организаторами здравоохранения. Все вместе мы можем разработать схему маршрутизации пациентов.

— Ваша нынешняя конференция была посвящена памяти к.м.н. В.А. Рыжова, создавшего в 1985 году во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии в Уфе лабораторию индивидуального глазного протезирования (эстетической коррекции). О его жизни и деятельности говорили в своём выступлении и Вы, и профессор Эрнст Рифгатович Мулдашев, многолетний генеральный директор и нынешний главный научный консультант ФГУ «Всероссийского центра глазной и пластической хирургии» МЗ России.

— Я очень рада, что Эрнст Рифгатович принял участие в нашей конференции. Его выступление называлось «Почему искусственные глаза из России выглядят натуральнее, чем европейские. Памяти В.А. Рыжова».

Глазное протезирование пациентки с двусторонним анофтальмом

Мы не случайно решили посвятить свой форум памяти Виктора Алексеевича. Он в 1985 организовал и возглавлял лабораторию индивидуального глазного протезирования во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии до своего ухода из жизни в 2017 году. Это был человек активный, яркий, увлечённый, добрый, светлый, стремящийся помочь, поделиться своим опытом. Его вклад в развитие глазного протезирования в России трудно переоценить. И это вклад был оценён и на международном уровне.

Для меня Виктор Алексеевич – Учитель в протезировании и большой друг, которого сейчас очень не хватает Свою новаторскую технологию, активно применяемую в России, он, опытный офтальмохирург, создал вместе с техниками-протезистами своей лаборатории, братьями Тимохиными Геннадием Ивановичем и Владимиром Ивановичем.

До этого все производители использовали технику зарисовки рисунка радужки непосредственно на склере, что не позволяло получить ровный диск радужки и зрачка. Протез выглядел кукольным. И до сих пор значительная часть зарубежных глазных протезов выглядит так.

Изобретение Рыжова и Тимохиных позволило изготовить протез с плавным переходом склеры в роговицу, воспроизвести полупрозрачный лимб, что придает натуральный вид искусственному глазу. Заготовка воспроизводит даже куполообразную форму радужной оболочки.
Эту технологию в настоящее время подхватили практически все российские производители глазных протезов и многие из них не знают, кто именно является автором методики. Поэтому наша конференция в определённой мере является восстановлением справедливости по отношению к талантливому, заслуженному человеку.

Деятельность В.А. Рыжова по развитию глазного протезирования в Уфе, конечно, была бы невозможна без всемерной поддержки многолетнего руководителя и создателя клиники, профессора Э.Р. Мулдашева. В Уфе для формирования опорно-двигательной культи всегда использовался биологический материал Аллоплант, главным разработчиком, можно сказать, «идеологом» которого был и остаётся Э.Р. Мулдашев. Эта методика также получила широкое распространение.

В Центре неотложных состояний и травм органа зрения в Челябинске мы с 1999 года для формирования опорно-двигательной культи используем исключительно Аллоплант, хотя на начальном этапе работы проводили эксперименты и с другими материалами. Но Аллоплант оказался наиболее эффективным. Если быть точной, то Аллоплант – это не один материал, а большая группа биологических материалов с различными свойствами.

Для большинства пациентов применяется «классический» Аллоплант, а в некоторых случаях – так называемый спонч – Аллоплант (он создан из сухожилий и является более жёстким и плотным). Кстати, в моём докладе представлена фотография опорно-двигательной культи, сформированной у пациента 20 лет назад. Эта культя не деформировалась, она полностью сохранила и форму, и объём.

Некоторые офтальмохирурги считают, что для формирования опорно-двигательной культи Аллоплант использовать нецелесообразно т.к. этот материал якобы может «рассосаться». На самом деле это не так. Существует много видов Аллопланта для различных офтальмохирургических и других вмешательств. Материал действительно должен заместиться естественными тканями организма. Около трёх — пяти лет требуется для этого процесса.

После этого времени нет опасности обнажения и отторжения Аллопланта. При формировании опорно-двигательной культи из любого синтетического материала эта опасность остается. В этом и состоит суть операции! Если Аллоплант заместился своими тканями, стал «свой», он меняется вместе со всем телом. Может изменится его объем. Ведь мы тоже меняемся. Дети взрослеют, взрослые стареют. Но применяемые технологии глазного протезирования позволяют сохранить эстетический эффект долгие годы и десятилетия.

— Ирина Анатольевна, Вы очень увлечённо рассказываете о глазном протезировании. Хотелось бы узнать, почему и как Вас заинтересовала эта область офтальмологии?

— Я – офтальмохирург. Работала в офтальмологическом отделении Больницы скорой помощи. В наше отделение привозили много пациентов с тяжёлыми травмами глазами. Во многих случая орган зрения, как говорится, «собирали по частям». Но всё-таки примерно в десяти процентов случаев было необходимо произвести удаление органа зрения.

Конечно, автоматически вставал вопрос глазного протезирования. В апреле 1999 года я приехала в Уфу, познакомилась с Э.Р. Мулдашевым и В.А. Рыжовым. Моей целью было освоить технологию формирования опорно-двигательной культи с применением Аллопланта. Но Эрнст Рифгатович посоветовал мне идти дальше и заняться производством самих протезов.

— Т.е. Вы решили освоить весь производственный цикл: от формирования опорно-двигательной культи до создания индивидуального глазного протеза?

— Мне захотелось этим заниматься именно потому, что изделия Рыжова были очень удачными с эстетической точки зрения. Они смотрелись естественно, натурально. И в этой естественности заключалась красота. Кстати, во время первой встречи Виктор Алексеевич спросил меня: «Рисовать умеешь?». Я ответила, что в детстве любила Так я и начала рисовать глаза. А в 2004 году появился Уральский центр глазного протезирования «Окорис», где создаются индивидуальные протезы, а также имеется достаточный выбор стандартных изделий.

— В своём докладе на конференции Вы упомянули, что многие офтальмохирурги считают операцию удаления органа зрения (энуклеацию и эвисцерацию) рутинной, не связанной с возможными осложнениями, хотя на самом деле речь идёт о сложном реконструктивном хирургическом вмешательстве.

— Здесь, безусловно, играет роль психологический фактор. Офтальмохирурги пришли в профессию, чтобы возвращать пациентам зрение, спасать имеющиеся зрительные функции. Поэтому в любой операции по удалению органа зрения заключён особый трагизм. Он продолжает оставаться, несмотря на всю профессиональную рутину. По-человечески вполне понятно, что такие операции – при всей их важности и необходимости! – никогда не будут для хирурга «любимыми». О них не хочется вспоминать. Их порой не хочется долго анализировать.

Вместе с тем приходиться признать, что осложнения и врачебные ошибки при проведении таких операций встречаются регулярно. И об этом мне было важно поговорить с коллегами. Происходит расхождение швов, образование свищей, обнажение орбитальных имплантатов. Также можно сталкиваться с ушиванием тканей нитками, которые не предназначены для этих целей.

— Во время операции по удалению органа зрения, как правило, в глазную полость помещается имплантат, который выполняет роль «эндопротеза».

— С имплантатами тоже, к сожалению, иногда возникают проблемы, когда используется имплантат с неровной поверхностью, деформирующий глазную полость и веки. Глазное протезирование – это комплексный процесс, важнейшей частью которого и является удаление органа зрения.

Глазное протезирование – это процесс со множеством особенностей и нюансов. У пациентов с ожоговыми травмами он происходит совсем не так, как при механических повреждениях. При злокачественных опухолях имеет большое значение вид лучевой терапии.

— В Вашем докладе был, в частности, представлен опыт: при раннем начале протезирования в первые месяцы жизни требуется однократное вмешательство хирурга. А в дальнейшем происходит целенаправленное вытяжение глазной полости и век с помощью протезов, которые постоянно меняются.

- Это возможно не у всех пациентов, но у значительного большинства малышей с анофтальмом. Важно начать протезирование как можно раньше, уже в первый месяц жизни.

Если есть возможность отказаться от дополнительного хирургического вмешательства, то мы всегда выбираем щадящую технологию. Птоз верхнего века, как правило, корректируется хирургическим путём. Но мы в Уральском центре глазного протезирования «Окорис» научились корректировать этот дефект без операции, с помощью специальной «полочки» для века на протезе. Веко на ней тренируется, разрабатывается. И за несколько лет птоз исчезает.

Конференция и круглый стол прошли в online-формате

Ещё один пример: при последствиях ожога предписывается хирургическое вмешательство, если рецидивировал симблефарон. Наш опыт показывает, что без такого вмешательства можно обойтись т.к. данные пациенты хорошо переносят фигурные протезы.

— Вы говорите об индивидуальных протезах?

— В данном случае индивидуальный протез является не желанием клиента, а насущной необходимостью т.к. протезирование стандартными протезами невозможно.

Для инвалидов мы изготавливаем индивидуальные протезы.

— Экономические и организационные вопросы, которые мы подробно обсудили в нашем интервью, влияют на функционирование Центров протезирования, в том числе Вашего?

— В практическом смысле, нет. Для протезистов, с формальной точки зрения, не имеет значения, из каких источников оплачивается их работа: из средств пациента или государственных структур. Но наши пациенты приходят к нам всю свою жизнь, и мы связаны очень тесными узами, переживаем за них.

Есть хорошая русская поговорка: беречь как зеницу ока. Если человек потерял орган зрения, то он нуждается во всесторонней поддержке.

— С другой стороны, даже в нынешней ситуации – не самой оптимальной! – глазное протезирование в России является сравнительно доступной услугой. В своём докладе Вы упомянули, что российские протезы дешевле импортных аналогов из США и Западной Европы в 10-15 раз. Это касается и стандартных, и индивидуальных протезов.

— Если быть точной, то за рубежом, вообще, нет термина «стандартный протез». Они изготавливают протезы всем индивидуально. Эконом-сегмент им невыгоден.

Могу сказать, что в нашем глазном центре стандартный глазной протез стоит 5 500 рублей, индивидуальный – 18 900 рублей. По своему качеству они вполне сравнимы с западными аналогами, которые в десять – пятнадцать раз дороже, или даже в чем-то их превосходит. Наше ценообразование прямо связано с платежеспособностью населения. Это вполне логично.

С другой стороны, некоторые пациенты думают, что если зарубежные протезы существенно дороже, то они должны быть лучше по качеству, дольше служить и т.д. Это не так! Кто-то, в любом случае, хочет проводить протезирование за рубежом т.к. зарубежные клиники изначально вызывают больше доверия.

Если человек осуществляет такое желание за собственные деньги, то никто не вправе это обсуждать и тем более осуждать. Но весьма проблематично, когда родители некоторых маленьких пациентов всем миром, с помощью Интернета, с помощью благотворительных фондов, собирают средства на дорогостоящее зарубежное лечение и протезирование. Зачем? Те же самые услуги, как минимум, на таком же уровне можно получить и в России.

Вроде бы здесь нет нарушения закона, но, по сути, общественность вводится в заблуждение. Люди действительно думают, что они жертвуют на благое дело

— В докладе к.м.н. Е.А. Перфильевой «Глазное протезирование в детском возрасте» дан сравнительный анализ двух основных видов глазных протезов: стеклянных и пластмассовых.

— К преимуществам стеклянных протезов докладчик отнесла их лёгкость при больших размерах протезов, гладкую поверхность, что облегчает скольжение век при моргании. У них хорошая смачиваемость слезой. Они совместимы с применением капель и мазей. Их можно производить быстро и недорого. У них яркий, натуральный блеск, который, в том числе, хорошо смотрится на фотографиях. Недостатки: хрупкость, высокая теплопроводность, короткий срок службы.

Плюсами пластмассовых протезов является то, что они не бьются. Также можно достичь более живописного рисунка радужки. Возможны фигурные края, получение протезов сложных форм, что не достижимо в стекле. Срок эксплуатации более длительный. Низкая теплопроводность. Возможно осуществление ремонта (полировки) протеза. К недостаткам можно отнести меньшую смачиваемость слезой.

Я могу полностью согласиться с докладчиком, но реальность такова, что в настоящее время во всём мире пластмассовые протезы всё активнее вытесняют с рынка стеклянные, хотя у последних ещё остаются свои приверженцы. К счастью, пластмассовые протезы постоянно совершенствуются. И уже сейчас мы можем добиться блеска, который почти не отличается от стекла.

— «Изюминкой» конференции стало выступление пациентки, человека с монокулярным зрением, которая могла представить процесс протезирования «со своей колокольни».

— Н.В. Уткина – наша пациентка, прекрасный, доброжелательный человек с большим чувством юмора. В течение долгих лет она была сотрудником Уральского центра глазного протезирования «Окорис», выполняя работу юриста, администратора, менеджера по работе с пациентами. Последние пять лет работала реабилитологом в Челябинском областном правлении Всероссийского общества слепых (ВОС), возглавляла местную организацию ВОС.

Наталья Владимировна и сейчас остаётся нашей коллегой, консультирует людей, нуждающихся в глазном протезировании. Её выступление называлось «Параллельные миры: врачи и пациенты». Очевидно, что врачи и пациенты смотрят на процесс лечения и реабилитации по-разному. Именно поэтому в докладе Н.В.Уткиной и шла речь о параллельных мирах. Наталья Владимировна отметила, что после сообщения об операции у пациента почти неминуемо возникает целый ряд вопросов, на которые им трудно получить ответы: Почему это происходит со мной? Как я буду дальше жить? Как сообщить своим родным? Или лучше скрыть? А может доктора сменить или лучше клинику? А может сразу за границу? У меня будет шарик вместо глаза, и он будет постоянно выпадать и кататься по дому?

Пациенты часто не могут понять медицинские термины, которые используют врачи. Кроме того, докладчик отметила, что люди нередко настороженно и с недоверием воспринимают слова врачей о том, что «после операции всё будет как раньше, а новый глаз ничем не будет отличаться от родного».

Разумеется, подобные слова врачи говорят из лучших побуждений, желая успокоить и приободрить Но данные утверждения могут иметь и обратный эффект.

— Что Вы думаете об этой проблеме?

— Успех протезирования зависит от множества факторов. И далеко не на все из них можно повлиять. Понятно, что пациенты, в первую очередь, обращают внимание на эстетический результат проведённой работы. Но он зависит не только от врачей и мастеров-протезистов, но и от исходных факторов, от причины протезирования, течения болезни и особенностей лечения.

Кроме того, конечный результат можно оценить не сразу. Если сразу после проведения протезирования пациент не вполне доволен результатом, то не нужно отчаиваться. Последующие протезы будут смотреться более естественно, двигаться более синхронно с родным глазом. Вместе с тем, на мой взгляд, неверно и даже опасно говорить о том, что «после операции ничего не изменится».

Всё-таки даже самый лучший протез невозможно сравнить с родным глазом. Не нужно давать пациентам ложных надежд!

— Думается, что одним из главных успехов глазных протезистов является тот факт, что в подавляющем большинстве случаев окружающие не могут определить, что перед ними находится человек с глазным протезом.

— Если этого не знать заранее, то никто и не подумает о глазном протезировании! Можно, вообще, ничего не заметить. Или люди обратят внимание на странный взгляд, подумают о какой-то офтальмологической патологии или особенности человека. Ради этого мы и работаем! Наши пациенты в большинстве своём не хотят выделяться из толпы. И мы помогаем им этого достичь.

Возможности глазного протезирования прекрасно видны на примере детей и взрослых с анофтальмом. Если начать процесс протезирования с первых месяцев, то мы гарантируем отличный результат. Ни о каких косметических дефектах говорить просто не приходится! При этом глазной процесс не накладывает на человека практически никаких ограничений. Это тоже надо отметить! У нашего центра среди пациентов есть и танцоры, и боксёры и даже хоккейный вратарь. Люди ведут полноценную жизнь.

Одновременно в своём докладе я привожу фотографию ребёнка с анофтальмом, которому глазное протезирование провели только в восьмилетнем возрасте. Мы видим деформацию костей лицевого скелета, ассиметричное лицо. Изменить это уже нельзя. Время безвозвратно упущено.

Чтобы таких случаев было меньше и необходимо налаживать контакты между педиатрами, врачами-офтальмологами, мастерами-протезистами, родителями. Наша главная награда ‒ счастливые улыбки детей и взрослых, которые уверены в себе и довольны своей внешностью, несмотря на все жизненные неурядицы.

— Мы с Вами обсуждаем тему глазного протезирования. Но в одном из докладов обсуждались возможности отказаться от удаления органа зрения при лечении онкологических заболеваний.

— Д.м.н., профессор Ирина Евгеньевна Панова прочитала доклад «Качество жизни и выбор метода лечения «больших» меланом хориоидеи». В докладе отмечается, что при размере меланомы до 3 мм целесообразно применять лазерные методы лечения, при меланомах от 3 до 10 мм наряду с лазером используется брахитерапия. При меланоме более 10 мм необходима энуклеация. Также Ирина Евгеньевна говорит о том, в каких случаях энуклеация необходима при меланомах от 5 до 10 мм. Она отмечает, что энуклеация по поводу меланомы хориридеи без признаков экстрасклерального роста должна выполняться только с формированием культи.

Докладчик подчёркивает, что выбор метода лечения «больших» меланом хориоидеи должен проводиться с учетом показателей качества жизни. Исследованиями на эту тему она занималась в течение многих лет. Качество жизни определяется физическими, социальными и эмоциональными факторами жизни человека, имеющими для него большое значение и на него влияющими. Качество жизни — это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках общества.

Очевидно, что удаление органа зрения не может не влиять на качество жизни.

В 1999—2015 гг. И.Е.Панова была руководителем офтальмонкологического отделения Областного онкологического диспансера города Челябинска. Она является создателем этого структурного подразделения. Ирина Евгеньевна первая из всех офтальмоонкологов России стала формировать опорно-двигательную культю при энуклеации глаза по поводу меланомы хориоидеи.

В начале работы, сделав несколько операций с использованием аутохряща, с 2005 года при формирование культи челябинские офтальмоонкологи используют биоматериал Аллоплант. Наши общие пациенты, возвращаясь на очередное протезирование, с теплом и благодарностью вспоминают красивого профессора с прекрасными руками.

— Одна из распространённых причин глазного протезирования: субатрофия глазного яблока. Об этом, в частности, шла речь в докладе Л.А. Варданян «Опыт протезирования глаз тонкостенными протезами».

— Субатрофия глазного яблока — это медленная гибель глаза, которая проявляется в том, что ослепший глаз постепенно уменьшается в размерах и, рано или поздно, полностью атрофируется. Причиной субатрофии может стать тяжёлая открытая или закрытая травма глаза, ожог глаза, затянувшийся или запущенный воспалительный

процесс глаза (увеит), тракционная отслойка сетчатки или цилиарного тела, а также развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Необходимость удаления глаза после травмы возникает, когда не удается купировать посттравматический увеит.

В этом случае с целью предупреждения симпатической офтальмии проводится эвисцерация с удалением заднего полюса или энуклеация с формированием

опорно-двигательной культи. В своём докладе наша коллега отметила: «Вернуть зрение на ослепшем глазе невозможно, вернуть пациенту уверенность в себе – задача глазного протезирования».

— Во время конференции и Вы, и другие докладчики много говорили о взаимодействии с пациентами, о том, как вместе с ними преодолеваются тяжёлые жизненные испытания. О ком из этих людей Вы могли бы рассказать в нашей беседе?

— Любую информацию о пациентах мы, разумеется, распространяем только с их согласия и по их желанию. Но практика показывает, что конкретная информация о судьбах, истории успеха, истории преодоления могут быть полезны для других пациентов.

Полтора года назад мне позвонила встревоженная молодая мама: «У нас сын родился, ему еще нет одного месяца и совсем нет глаз Веки открывали, а их нет. Хотя при скрининге во время беременности глаза описывали. Вы можете что-то сделать?»

Мы договорились о встрече. Я выбираю время, чтобы была возможность подольше пообщаться с родителями и осмотреть малыша. Первая встреча. Приезжают оба родителя. Молодые, высокие, статные, красивые. Это хороший знак, когда папа и мама держатся вместе, к врачам приходят вместе Мы ведь знаем, что нередко все заботы о здоровье малыша перекладываются на женские плечи. Но в этой семье, видно, всё по-другому. Папа бережно держит младенца. Пока малыш спит, я изучаю документы. Действительно в описании УЗИ плода глазные яблоки есть.

УЗИ после родов: отсутствие глазных яблок. Веки есть, короткие, но есть. Родители недоумевают, как и когда потерялись глаза. Во время родов? Мне очень неловко. Я пытаюсь объяснить, что врач, который делал скрининг, пользовался шаблоном описания исследования и не был внимателен. В настоящий момент это уже неважно.

Я спрашиваю:
— Вы бы прервали беременность, если бы узнали, что у малыша нет глазных яблок?
Родители смотрят на меня с удивлением:
— Конечно, нет!!!
— Тогда работаем.

Тупым концом стеклянной палочки раздвигаю веки. Полость есть, значит, хирургическое вмешательство не требуется и можно поставить конформатор (маленький круглый или в виде оливы протез) для растяжения полости. Объясняю родителям, что малышу не больно. А родителям страшно

Когда в глазные полости поставили новые «глаза», веки приоткрылись и малыш, будто смотрел на нас белками (конформеры очень малы, и рисовать на них радужку и зрачок негде, поэтому они белые). Мама прослезилась и спросила:
— А они будут видеть?
В этот момент я даже не знала, что ей ответить.
Паузу прервал папа:
— Ирина Анатольевна! Мы дом за городом начали строить. Наверное, таким детям лучше на воздухе жить, чем в городе? Их же по-особому воспитывать и учить надо?
Бодрый настрой отца дал мне уверенность, что в этой семье справятся со всеми трудностями. Так и получилось. Сейчас мальчику Роме уже полтора года. Красавец. Отлично развивается. Мама Аня научилась доставать и ставить протез, ухаживать за протезом и за глазной полостью. Папа Дима во всём её поддерживает.

— Один из докладчиков Вашей конференции, врач-офтальмолог из Санкт-Петербурга И.А. Топорков, заметил в своём докладе: «Искусственный глаз не может видеть, но он позволяет посмотреть на мир другими глазами». Думаю, что эти слова могут стать «завершающим аккордом» нашей беседы. Какие впечатления остались у Вас после конференции. Удалось ли решить поставленные задачи?

— Делясь опытом с другими, мы учимся сами и становимся лучше. 6 июня в работе форума приняло участие около четырёхсот человек: врачи-офтальмологи, мастера-протезисты, пациенты, родители и другие родственники пациентов, в том числе маленьких детей У меня сложилось впечатление, что всем было интересно и познавательно, участники остались довольны.

Конечно, хотелось бы, чтобы эпидемиологическая обстановка позволила нам в ближайшее время начать собираться очно. Но от online-конференций отказываться тоже не стоит. Они доказали свою необходимость и эффективность. Будем продолжать!

Беседу вёл Илья Бруштейн.
Газета "Поле зрения", №4 2020 г.