Проживание
Дроздова Е.А.1, Бухарина Е.С.1, Хакимова Г.М.2, Сироткина И.А.2
1Кафедра офтальмологии ФП и ДПО ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»; 2ГБУЗ ОКБ № 3, г. Челябинск
Актуальность. Травматическое повреждение зрительного нерва встречается при проникающем ранении и тупой травме орбиты с трещиной канала зрительного нерва, сдавлением гематомой. По данным литературы данная травма сопровождается снижением или потерей зрения в 67-79% (Weetman C.D., 2011; Гундорова Р.А., 2009).
Цель – изучить признаки повреждения зрительного нерва по данным визуализирующих методов исследования в остром периоде травмы орбиты.
Материал и методы. За период 2005 – 2011 гг. на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска находился 71 пациент с травмой орбиты в сочетании с повреждением зрительного нерва: при проникающем ранении – 28 (39%); при тупой травме – 43 (61%). Средний возраст пациентов 32,8 ± 6,4 лет, среди них мужчин – 61 (86%), женщин – 9 (13%), детей – 1 (1%). В 1–3 сутки после травмы обратились 48 (68%) пациентов, на 3–10 сутки – 23 (32%).
У всех пациентов изучен анамнез, выполнено офтальмологическое обследование, проведена рентгенография (ROOM–20 M): черепа в трех проекциях, орбит, канала зрительного нерва по Резе; двухмерное ультразвуковое исследование – УЗИ (A/B SCAN–HUMPREY–837) глазного яблока и орбит. Мультиспиральная компьютерная томография – МСКТ (Light Speed 16GE) выполнена 19 пациентам, магнитно-резонансная томография – МРТ (Signa Excite (1,5t) GE) – 3. Все пациенты консультированы нейрохирургом и челюстно-лицевым хирургом. Статистическую обработку результатов исследования провели с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0». Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. При проникающем ранении и тупой травме орбиты выявлено: у 9 (13%) пациентов светоощущение с правильной проекцией света, у 5 (7%) – с неправильной проекцией, с сохранением прямой реакции зрачка на свет; у 57 (80%) пациентов определен односторонний амавроз с отсутствием прямой фотореакции зрачка. Содружественная реакция зрачка на свет сохранена у всех пациентов. В день поступления пациента в стационар при офтальмоскопии обнаружена гиперемия диска зрительного нерва (ДЗН) у 49 (69%) пациентов. У всех пациентов определено сужение артерий, расширение вен. Через 3-4 недели обнаружено побледнение височной половины ДЗН у 54 (76%) из 71 пациента.
При периметрии выявлено расширение зоны слепого пятна у 12 (17%), центральная скотома – 23 (32%), концентрическое сужение поля зрения – 28 (39%), выпадение назальных квадрантов – 8 (11%).
При электрофизиологическом исследовании зрительного нерва выявлены: отсутствие зрительно вызванных потенциалов – 62 (87%), снижение электрической лабильности зрительного нерва, повышение электрической чувствительности сетчатки у всех пациентов.
В зависимости от механизма травмы орбиты диагностировано одностороннее повреждение зрительного нерва у 64 (91%) пациентов, двустороннее – у 7 (9%). Определено прямое (n=19) или непрямое (n=52) повреждение зрительного нерва.
При проникающем ранении орбиты прямая травма зрительного нерва диагностирована у 17 (24%) пациентов. Выявлены разные ранящие предметы: проволока – 5, металлическая арматура – 4, ветка – 3, нож – 3, вилка – 1, шлифовальный круг – 1. При биомикроскопии определено субконъюнктивальное кровоизлияние – 16 (94%), эрозия роговицы – 9 (53%), контузия глазного яблока с гифемой – 4 (24%), гемофтальмом – 12 (71%), преретинальное кровоизлияние у диска зрительного нерва – 8 (47%). При УЗИ выявлено кровоизлияние в стекловидное тело в виде гиперэхогенных структур, смещающихся при движении глаза у 12 (71%) пациентов; повышенная плотность орбитальной клетчатки за счет кровоизлияния – 17 (100%). При рентгенографии костно-травматических повреждений черепа не выявлено. Методом МСКТ исключен перелом костных стенок орбиты, канала зрительного нерва. На томограммах выявлена повышенная плотность орбитальной клетчатки, прерывание сигнала от зрительного нерва в орбите у 4 (24%) пациентов, увеличение диаметра ретробульбарной части зрительного нерва в виде ампулообразного расширения контура в результате кровоизлияния в оболочки нерва у 3 (18%).
При проникающем ранении орбиты непрямое повреждение зрительного нерва выявлено у 12 (17%) пациентов. Раневой канал располагался вдоль костных стенок: наружной – 4, внутренней – 3, нижней и наружной – 1, нижней и внутренней – 1. Удар нанесен ранящим предметом: палка – 8, пуля «Оса» – 3, гвоздь – 2. При биомикроскопии повреждений глазного яблока не выявлено. Методом УЗИ у 9 (75%) пациентов визуализирована ретробульбарная гематома в виде фокуса гипоэхогенного, овальной формы, диффузно-неоднородной эхоструктуры, с четкими неровными контурами. Перелома костных стенок орбиты не выявлено при рентгенографии. Методом МСКТ определен перелом стенок орбиты: наружной и нижней – 2, внутренней и нижней – 1, всех костных стенок – 1, а также уменьшение диаметра зрительного нерва.
Кроме того, мы наблюдали трех пациентов с крайне тяжелым проникающим ранением орбиты при вывихе глазного яблока пальцами с криминальной травмой. Механизм травмы обусловлен непосредственным повреждением зрительного нерва и экстраокулярных мышц. Клинически обнаружены двусторонние размозженные раны век с повреждением конъюнктивы, экстраокулярных мышц, разрывом склеры в заднем полюсе (на одном глазу), отрывом зрительного нерва от склеры (evulsio). При УЗИ определено утолщение экстраокулярных прямых мышц, отрыв мышц от глазного яблока. Методом МРТ (3) визуализировано увеличение диаметра экстраокулярных прямых мышц, частичный или полный разрыв мышцы в виде прерывания сигнала по наружному контуру; повреждение зрительного нерва с нарушением целостности его орбитальной части, повышенная плотность ретробульбарной клетчатки за счет кровоизлияния.
При контузионной травме орбиты у 24 (34%) пациентов удар получен во время драки, игры – 18, при падении с велосипеда, крыши – 2, ДТП – 4. У всех пациентов выявлен синдром вершины орбиты: экзофтальм кпереди без смещения глазного яблока, ограничение подвижности глаза во все стороны, полная односторонняя потеря зрения. При рентгенографии черепа в трех проекциях определены лобно-орбитальные повреждения: перелом верхнего края и верхней стенки орбиты. При рентгенографии по Резе выявлен линейный перелом канала зрительного нерва – 10 (42%), перелом с деформацией стенок канала – 16 (67%), из них у 3 диагностирован двухсторонний перелом стенок канала зрительного нерва, сужение диаметра костного кольца у 4, оскольчатый перелом наружной и верхней стенок канала с дислокацией отломков в просвет у 2. При отсутствии изменений на рентгенограммах, снижении или отсутствии зрения, подозрении на повреждение зрительного нерва в канале выполнена МСКТ. Методом МСКТ диагностировано сужение канала зрительного нерва поднадкостничной гематомой у 3 (13%) пациентов, перелом наружной и верхней стенок канала с дислокацией отломков в просвет у 5 (21%).
Выводы. При проникающем ранении орбиты повреждается орбитальная часть зрительного нерва. При контузии повреждение зрительного нерва обусловлено переломом канала зрительного нерва, реже – сдавлением зрительного нерва поднадкостничной гематомой. При рентгенографии по Резе можно выявить повреждение канала зрительного нерва у 49%. МСКТ позволяет визуализировать повреждение орбитальной части зрительного нерва и внутри канала у 89%, является достоверным визуализирующим методом диагностики повреждения зрительного нерва при травме орбиты в остром периоде.
Публикация:
Визуализирующие методы диагностики повреждения зрительного нерва.
Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина.
V Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов, Том 1. – Москва, 2012. – С.228–231.
