Поздняя диагностика повреждения слезно-носовых путей при травме орбиты

Сироткина И.А.¹, Хакимова Г.М.¹, Дроздова Е.А.², Бухарина Е.С.², Круглов О.В.^{1 1}МБУЗ ГКБ №3, ²кафедра офтальмологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Актуальность. Частота повреждения слезно-носовых путей (СНП) при травме орбиты составляет 0,2–1,6 %. Ранение век и орбиты у внутреннего угла глаза, контузия с переломом лобного отростка верхней челюсти, слезной кости, клеток решетчатого лабиринта вызывают механическое повреждение, сужение просвета носослезного канала (НСК), дистопию слезного мешка. Это приводит к развитию посттравматического дакриоцистита через 2–3 месяца после травмы.

Трудности в диагностике состояния СНП возникают в связи с деформацией и изменением топографии СНП при наличии костных отломков, рубцовых изменений в зоне перелома и первичной реконструкции костных стенок орбиты титановыми минипластинами.

Цель – усовершенствовать метод исследования СНП при посттравматическом дакриоцистите, определить уровень повреждения СНП.

Материал и методы. С 2007–2011 гг.на стационарном лечении в офтальмологическом отделении МУЗ ГКБ№3 г. Челябинска с травмой орбиты находились 318 пациентов: с проникающим ранением – 143, с контузией орбиты – 175. При этом посттравматический дакриоцистит через 2–6 месяцев после травмы орбиты диагностирован у 24 (7,5%): мужчин – 16 (67%), женщин – 7 (33%), детей – 1 (4%); средний возраст 34,5±7,1 лет. В контрольную группу включены результаты обследования, выполненные у 24 пациентов без патологических изменений в слезоотводящей системе, мужчин – 16 (67%), женщин – 7 (33%), детей – 1 (4%);средний возраст 32,9±8,4 лет.

Всем пациентам выполнено офтальмологическое обследование, промывание, зондирование слезоотводящих путей, лучевые методы исследования: дакриоцистография в двух проекциях – ДЦГ(Room– 20М) с введением смеси контрастного препарата «Ультравист-300» и вискоэластика «Вискомет» в соотношении компонентов 2:3; спиральная компьютерная томография – СКТ (LightSpeed 16 GE) орбит, придаточных пазух носа с контрастированием СНП аналогичной смесью препарата во фронтальной, аксиальной плоскости, с толщиной среза 1,25 мм, шагом томографа 0,65 мм, использованы цифровые технологии обработки томограмм: программы реформации, измерения анатомо-топографических соотношений в зоне перелома с усилением изображения. (Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ исследования внутреннего хирургического пространства орбиты и слезно-носовых путей» от 21.06.2010, №2010125405/14). Все пациенты консультированы оториноларингологом, челюстно-лицевым хирургом, нейрохирургом. Статистическая обработка данных проведена методами вариационной статистики с помощью программы «Statistica 6.0».

Результаты и обсуждение.Для определения диагностической ценности сравнили ДЦГ с контрастированием СНП с методом СКТ с контрастированием у пациентов с посттравматическим дакриоциститом.

При ДЦГ у 15 из 24 пациентов определено: эктазия слезного мешка – 7 (46%), неравномерное контрастирование НСК – 6 (40%). У 11 (73%) из 15 больных возникли трудности в оценке состояния НСК дистальнее места облитерации из-за проекционного наслоения деформированных костных структур орбиты.

При СКТ орбит с контрастированием СНП оценена область для формирования костного окна при дакриоцисториностомии: расположение слезного мешка относительно внутренней спайки век, НСК, костных отломков, титановых минипластин; расстояние от слезного мешка до слизистой оболочки носа, состояние средней и нижней носовых раковин; конфигурация клеток решетчатого лабиринта, степень их пневматизации; ширина носового хода на уровне планируемого костного окна. Кроме того, использованы специальные цветовые режимы реформации изображения (SolidVessel, ColorDental), которые помогли дифференцировать слезный мешок от костных отломков, гиперостозов, титановых минипластин, наслаивающихся при стандартной рентгенографии и СКТ в черно-белом режиме.

При СКТ у 24 пациентов выявлены посттравматические изменения СНП: деформация, эктазия слезного мешка – 8 (33%), в том числе, слезный мешок в форме «песочных часов» – 2 (8%), сморщивание, рубцовые изменения слезного мешка – 6 (25%); дистопия слезного мешка – 4 (17%); сужение НСК в проксимальном – 2 (8%), дистальном участках – 3 (13%), а также на всем протяжении – 5 (21%); блокада устья НСК гипертрофированной нижней носовой раковиной– 3 (13%), рубцовая деформация средней (3) и/или нижней носовых раковин 3 (13%); непроходимость НСК при посттравматической деформации внутренней, нижней стенок орбиты, костей носа – 7 (29%). Кроме того, при СКТ определен экссудат в передних клетках решетчатого лабиринта – 3 (13%) и верхнечелюстной пазухе – 4 (17%), киста гайморовой пазухи – 2 (8%).

В группе контроля при выполнении СКТ с контрастированием СНП определено беспрепятственное распределение контраста на всем протяжении СНП, дополнительно выявлена киста гайморовой пазухи – 2 (8%).

Чувствительность ДЦГ и СКТ с контрастированием СНП у пациентов с посттравматическим дакриоциститом составила – 77% и 91%; специфичность – 67%, 75%; точность – 63%, 83%.

Вывод. Метод СКТ с контрастированием СНП смесью контрастного препарата «Ультравист-300» и вискоэластика «Вискомет» в соотношении 2:3 у пациентов с посттравматическим дакриоциститом позволяет определить состояние слезного мешка и НСК. Специальные цветовые режимы реформации изображения СКТ (SolidVessel, ColorDental) помогают точно дифференцировать слезный мешок от костных отломков, гиперостозов.

Публикация:

Поздняя диагностика повреждения слезно-носовых путей при травме орбиты / И.А. Сироткина, Г.М. Хакимова, Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, О.В. Круглов // Материалы VI Евро – Азиатской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург, 2012. – С. 298–300.