Проживание
ДРОЗДОВА Е.А.*, БУХАРИНА Е.С.**, ХАКИМОВА Г.М.**, СИРОТКИНА И.А.**
Челябинская государственная медицинская академия, кафедра офтальмологии постдипломной подготовки*, МУЗ ГКБ №3**, г. Челябинск
Актуальность. Контузионные повреждения составляют 58 - 69 % среди всех травм орбиты (М.Г. Катаев, 2008). Поздняя диагностика повреждения костных структур, неадекватная хирургическая тактика приводят к возникновению снижения зрения, диплопии, энофтальма, экзофтальма, развитию косметического дефекта лица, гнойно-воспалительных заболеваний орбиты. В связи с этим актуальным является повышение качества диагностических методов при контузии орбиты.
Цель исследования – определитьдиагностические критерии контузионной травмы орбиты на основе изучения информативности клинико-лучевых методов исследования.
Материал и методы. С 2005 по 2010 гг. контузия орбиты диагностирована у 348 (62%) пациентов из 562 больных с травмой орбиты, обратившихся за неотложной помощью в офтальмологический травмпункт МУЗ ГКБ №3, г. Челябинска. Из них 289 (52%) пациентов с контузионным повреждением орбиты находились на стационарном лечении в офтальмологическом отделении. Кроме того, 28 (5%) пациентов с множественными контузионными переломами костей лицевого скелета («pan-facial fractures»), расхождением лобно-скулового шва обследование и лечение проходили в отделении челюстно-лицевой хирургии; 16 (3%) пациентов с сочетанным переломом стенок лобной пазухи - в отделении нейрохирургии. Всего: мужчин - 239 (71,7%), женщин - 78 (23,4 %), детей - 16 (4,8 %). Средний возраст пациентов 36,09 ± 5,07 лет. Срок от момента травмы до обнаружения перелома составил 1 сутки - 2 месяца, в среднем - 12 суток.
У всех пациентов изучен анамнез, выполнено офтальмологическое обследование, лучевые методы исследования орбит и черепа: рентгенография (ROOM–200 M), ультразвуковое исследование -УЗИ (A/BSCAN–HUMPREY–837), компьютерная томография -КТ (CTMAX–640 GE) - 146 пациентам, МСКТ (Light Speed 16GE) - 17. Все пациенты консультированы нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом.
Статистическая обработка проведена с помощью программы «Statistica 6.0» в среде Windows.
Результаты и обсуждения. При изучении анамнеза установлен разный механизм повреждения орбиты. Прямой удар по краю орбиты тупым предметом (черенок лопаты, рог коровы) у 116 (40%) пациентов. Непрямой фронтальный удар в область орбиты движущимся предметом (кулак, мяч, шайба, камень, колено), превышающим или сопоставимым по площади с входом в глазницу у 139 (48%), а также удар лицом о неподвижные предметы при падении на землю с высоты, при ДТП у 34 (12%). При непрямом механизме у 25 (14%) из 173 пациентов выявлен «взрывной» перелом костных стенок в результате повышения интраорбитального давления при воздействии предмета на глазное яблоко и окружающие костные стенки орбиты.
У 128 (44%) пациентов диагностирована контузия мягких тканей орбиты и глазного яблока. Клинически выявлена гематома век – 117 (91%), экзофтальм - 59 (46%), контузионный разрыв склеры – 32 (25%), разрыв по кератотомическому - 6 (5%) или послеоперационному рубцу – 11 (9%) роговицы. Методами УЗИ и КТ определена повышенная плотность ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных прямых мышц в результате кровоизлияния.
Контузия мягких тканей с переломом костных стенок орбиты диагностирована у 161 (56%) пациента. Клиника зависела от локализации, направления удара по «орбитальному кольцу» и расположения перелома по длине: в передней, средней или задней трети орбиты.
У 12 (9%) пациентов при ударе по нижнему краю орбиты выявлены клинические симптомы: ограничение объема открывания рта - 11 (92%), подвижности нижней челюсти в стороны – 9 (75%), снижение чувствительности кожи скуловой, щечной области, верхней губы на стороне повреждения по ходу n. infraorbitalis– 7 (58%), ограничение подвижности глазного яблока вверх с развитием диплопии – 4 (33%). При пальпации орбитального края определены болезненность и симптом «ступеньки» - 12 (100%). Методом рентгенографии у всех пациентов выявлены прямые признаки повреждения нижней стенки орбиты в виде изменения контура орбиты по типу «ступеньки» или наличия линии перелома с расхождением костного края. Косвенными признаками перелома явились гемосинус гайморовой пазухи и наличие газа (воздуха) в орбите, что подтверждено КТ.
У 39 (25%) пациентов при ударе в область спинки носа клинически определены: опущение области переносицы - 34 (87%), носовое кровотечение - 29 (74%), назальная ликворея - 12 (31%), эмфизема век с крепитацией при пальпации, воздух под конъюнктивой - 32 (82%), экзофтальм (3 мм и более) после чихания, опорожнения носа - 21 (54%), ограничение подвижности глазного яблока кнаружи с развитием диплопии - 24 (62%), слезотечение - 7 (18%). При рентгенографии выявлен только косвенный признак повреждения орбиты - затемнение клеток решетчатого лабиринта у 32 (82%) из 39 пациентов. Методом КТ определено ограниченное - 27 (69%) или распространенное - 12 (31%) повреждение внутренней стенки орбиты, клеток решетчатого лабиринта, а также гемосинус решетчатой пазухи – 34 (87%), ущемление медиальной прямой мышцы в зоне перелома у 24 (62%) больных.
У 38 (24%) пациентов при ударе по верхнему краю орбиты выявлены клинические симптомы: птоз - 23 (61%), экзофтальм - 31 (82%), гипоэстезия в зоне иннервации n. frontalis- 9 (24%), деформация верхнего края орбиты при пальпации - 37 (97%). Методом рентгенографии выявлен только косвенный признак травмы орбиты в виде затемнения лобной пазухи - 5 (13%). КТ позволила определить перелом верхней стенки орбиты: линейный - 21 (55%), оскольчатый с наличием костного осколка в лобной доле головного мозга - 6 (16%) пациентов, а также выявить уменьшение объема орбиты и увеличение объема лобной пазухи при смешении костных отломков в глазницу - 11 (29%).
У 2 (1%) пациентов выявлены симптомы повреждения наружной стенки орбиты: затруднение при открывании рта, обширная гематома щечной области, боль или гипоэстезия по наружному краю орбиты. При рентгенографии у них выявлено расхождение лобно-скулового шва, что подтверждено также методом КТ.
У 21 (13%) пациента диагностирована контузия орбиты с переломом нижней стенки орбиты в средней трети. Больные поступили в стационар спустя 1,5 – 2 месяца после травмы. Так как в раннем периоде травмы перелом не был диагностирован по месту жительства 8 (38%), 13 (62%) пациентов не обращались за медицинской помощью. У всех развился гипофтальм (3мм), энофтальм (2мм) с диплопией, значительное ограничение подвижности глазного яблока по вертикали. При рентгенографии у 11 (52%) выявлено дополнительное локальное затемнение верхнечелюстной пазухи под нижней стенкой орбиты (симптом «капли»). Методом КТ во фронтальной плоскости определен изолированный линейный перелом нижней стенки орбиты с ущемлением нижней прямой мышцы в зоне перелома 8 (38%), выпадение жировой орбитальной ткани в гайморову пазуху 13 (62%), гемосинус 16 (76%).
У 24 (15%) пациентов при контузии с переломом в задней трети орбиты выявлен синдром вершины орбиты: экзофтальм кпереди без смещения, ограничение подвижности глазного яблока во все стороны, полная односторонняя потеря зрения. Методом рентгенографии по Резе у 18 (75%) пациентов определена деформация стенок канала зрительного нерва: верхней – 7 (39%), внутренней – 4 (228%), нижней – 2 (11%), наружной – 1 (6%), одновременное повреждение двух стенок канала – 3 (17%), двухсторонний перелом стенок канала зрительного нерва – 1 (6%), что свидетельствовало о повреждении зрительного нерва. При КТ у 4 (22%) пациентов диагностировано резкое сужение канала зрительного нерва поднадкостничной гематомой у вершины орбиты, у 2 (11%) – перелом наружной и верхней стенки канала с дислокацией отломков.
У 18 (11%) пациентов определен тотальный «взрывной» перелом нижней стенки орбиты, который отличался появлением раннего гипофтальма и энофтальма с диплопией на стороне повреждения на 3 – 5 сутки. На рентгенограмме определены дополнительные линейные костные тени под нижней стенкой орбиты и нарушении конфигурации подглазничного отверстия. Методом КТ выявлен крупнооскольчатый 8 (44%) и мелкооскольчатый 10 (56%) изолированный «взрывной» перелом нижней стенки орбиты, а также округление брюшка нижней прямой мышцы (в норме – уплощенное), пролабирование ретробульбарной клетчатки в верхнечелюстную пазуху, увеличение объема орбиты и уменьшение объема верхнечелюстной пазухи.
«Взрывной» перелом медиальной стенки орбиты определен у 7 (4%) с непрямым механизмом травмы. При рентгенографии выявлен только косвенный признак – затемнение клеток решетчатого лабиринта. Методом КТ удалось определить распространенное повреждение медиальной стенки орбиты и клеток решетчатого лабиринта у всех пациентов, ущемление медиальной прямой мышцы в зоне перелома – 2 (28%), газ (воздух) в виде округлых образований с четкими контурами в орбитальной клетчатке – 7 (100%), а также кровь в клетках решетчатого лабиринта – 6 (86%).
Кроме того, у 9 (3%) пациентов диагностирована открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, перелом Ле-Фор I (суббазальный) с повреждением внутренней и наружной стенок орбиты. У 6 (2%) пациентов выявлен перелом Ле-Фор II (суборбитальный) с повреждением внутренней, нижней стенок орбиты. Из них только у 2 (13%) пациентов на рентгенограмме обнаружен симптом «ступеньки» в области турецкого седла. У 4 (1%) пациентов при МСКТ черепа с трехмерной реконструкцией обнаружен перелом 2-х стенок орбиты, 3 (1%) – сочетанный перелом всех орбитальных стенок, что позволило подтвердить диагноз и перевести пациентов в отделение челюстно-лицевой хирургии или нейрохирургии.
Определение информативности КТ при контузионной травме орбиты позволило установить высокую чувствительность (96,1%), специфичность (80,3%) и точность (89,8%) метода в диагностике травматических повреждений костных стенок орбиты по сравнению с рентгенографией, которая имела более низкую информативность: чувствительность (72,4%), специфичность (65,3%), точность (69,8%).
Выводы. Рентгенография черепа является скрининговым методом обследования пациента с контузионной травмой орбиты, позволяет заподозрить перелом при наличии травмы в анамнезе. КТ и МСКТ орбит, пазух носа и головного мозга позволяют определить зону, распространенность перелома, выбрать адекватную тактику ведения пациента, решить вопрос о необходимости оперативного лечения.
Публикация:
Совершенствование диагностики контузионной травмы орбиты/ Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // IV Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов, Том 1. – Москва, 2011. – С.64–68.
