Особенности диагностики взрывных переломов нижней стенки орбиты у детей

Бухарина Е.С.¹, Дроздова Е.А.¹, Хакимова Г.М.², Сироткина И.А.^2
1Кафедра офтальмологии ВП и ДПО ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»; ²ГБУЗ ОКБ № 3

Актуальность. Большинство исследований посвящено изучению переломов орбиты у взрослых пациентов, в то время как оценке особенностей диагностики и течения взрывных переломов орбиты у детей посвящены единичные публикации с небольшим количеством пациентов.

К взрывным переломам орбиты относят переломы без повреждения орбитального кольца (края). Переломы орбиты у детей отличает другой механизм повреждения костных стенок, который включает так называемые «люк» («черный ход») переломы. Вследствие эластичности костей орбиты у детей чаще встречаются переломы по типу «люка», что создает условия для пролабирования орбитальных тканей, ущемления их на стороне перелома и для возникновения окулокардиального синдрома (рефлекс Ашнера).

Рутинными методами рентгенографического исследования практически невозможно определить наличие и локализацию взрывных переломов нижней стенки орбиты [4]. Основным методом диагностики данных видов переломов является компьютерная томография (КТ).

Цель - определить особенности клиники, диагностики и показания к хирургическому лечению переломов орбиты у детей.

Материалы и методы. За период между январем 2005 и мартом 2012 гг. на стационарном лечении в офтальмологическом отделении (центр травм и неотложных состояний органа зрения) ГБУЗ ОКБ №3, г. Челябинсканаходились 14 детей, у которых диагностирован взрывной перелом нижней стенки орбиты. Мальчиков – 11 (78,6%), девочек – 3 (21,4%), средний возраст 14 ± 4,34 года. Срок от момента травмы до обнаружения перелома составил от 1 суток до 14 дней, в среднем - 6 суток.

У всех пациентов изучен анамнез, выполнено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия с оптимальной коррекцией, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, определение характера зрения с помощью четырехточечного цветотеста по Уорсу, тонометрия, периметрия. Также определено положение глазного яблока с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, оценена чувствительность по ходу иннервации нижнего глазничного нерва и окулокардиальный синдром (ОКС). Всем пациентам выполнена рентгенография орбит и черепа(ROOM–20 M) в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекциях. Для получения дополнительной информации всем детям проведено двухмерное ультразвуковое исследование -УЗИ (A/BSCAN–HUMPREY–837) глазного яблока, экстраокулярных мышц и ретробульбарного пространства.

Компьютерная томография -КТ (CTMAX–640 GE) орбит, придаточных пазух носа выполнена 8 пациентам. У остальных 6 пациентов взрывной перелом нижней стенки орбиты стал случайной находкой при КТ головного мозга, выполненной для исключения внутричерепной гематомы. Сканирование проведено в автоматическом режиме по специальной программе, заложенной в компьютерном обеспечении томографа. Для определения состояния нижней стенки орбиты получены срезы во фронтальной (коронарной) плоскости. Для детальной оценки состояния подглазничного канала и экстраокулярных мышц получены изображения в аксиальной плоскости, толщина среза, шаг томографа 1,25 мм, индекс реконструкции 1,25; 2 мм.

Фоторегистрация изображений лица (CYBER – SHOT – SONY – W 300) выполнена всем пациентам. Все дети консультированы нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом.

Статистическая обработка данных проведена с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0» в среде Windows. Различия считали достоверными при p 0,05.

Результаты исследования. Причинами повреждения нижней стенки орбиты у детей явились ДТП (6), насилие (4), удар о землю областью орбиты при падении (3), спортивная травма (1). Тип взрывного перелома нижней стенки орбиты по данным КТ определен согласно классификации S. H. Baek, E. Y. Lee (2003):

а) «люк» - в момент удара создается повышение внутриорбитального давления, что приводит к формированию трещины в нижней стенке орбиты, в которую устремляются мягкие ткани с последующим ее спонтанным закрытием и ущемлением орбитальных тканей;

b) линейный - перелом нижней стенки орбиты с минимальным смещением, проходящим параллельно и медиальнее нижней орбитальной вырезки;

с) по типу «шарнира» - при котором линия перелома проходит вдоль нижней орбитальной вырезки с поворотом вокруг нижнего края решетчатой кости с опущением в гайморову пазуху тканей орбиты;

d) оскольчатый – перелом с большим количеством мелких фрагментов, при котором нижняя стенка орбиты отсутствует на определенной, в зависимости от размера сквозного дефекта, площади, орбитальные ткани пролабируют в гайморову пазуху.

Общими клиническими симптомами перелома нижней стенки орбиты с ущемлением мягких тканей и нижней прямой мышцы явились нарушение бинокулярного зрения, развитие диплопии и ОКС: слабость, тошнота, рвота, брадикардия (ЧССp = 0,029, Фишер тест) ОКС с переломом по типу «люка» и ограничением движений глазного яблока по вертикали.

У 5 детей при КТ определен оскольчатый перелом, у 3 - по типу «шарнира», которые клинически характеризовались нарушением движений глазного яблока по вертикали, бинокулярного зрения, диплопией, энофтальмом более 3 мм. При этом поперечный размер сквозного дефекта нижней стенки орбиты составил более 5 мм, пролапс орбитальных тканей в гайморову пазуху более 2 мм, у всех пациентов ткани орбиты были ущемлены в зоне перелома.

У 13 из 14 пациентов было проведено хирургическое лечение в сроки до 2 недель от момента травмы. Срок исчезновения диплопии составил 64 ± 10,3 дня, что было обусловлено длительным сохранением отека орбитальных тканей. ОКС исчез сразу после операции у всех пациентов. Инфекционных осложнений и энофтальма не было. У 1 пациента, поздно обратившегося (через 19 дней после травмы), несмотря на хирургическое вмешательство, диплопия и отсутствие бинокулярного зрения сохраняется более 6 месяцев при правильном положении глазного яблока.

Обсуждение. Наиболее частые причины для взрывного перелома нижней стенки орбиты в нашем исследовании были аварии, включающие падение с ударом головой, насилие и спортивные повреждения. Известно, что у взрослых пациентов наиболее частая локализация перелома - дно орбиты (нижняя стенка) и медиальная стенка, в то время у исследуемых нами детей переломы локализуются в нижней стенке орбиты. Это согласуется с уже опубликованными сериями исследований, которые описывают частое вовлечение дна орбиты у детей с переломами орбиты [1].

По данным некоторых исследований [1,2] у детей имеет место значительное соотношение скелета черепа к лицевому скелету (8:1), в сравнении с взрослыми (2,5:1), что обусловливает более высокий риск перелома черепа и крыши (верхней стенки) орбиты. Однако это различие в локализации перелома зависит от возраста пациента. В нашем исследовании средний возраст пациентов составил 14 ± 4,34 года, при котором конфигурация лицевого скелета приближалась к соотношению у взрослых, это обусловило высокую частоту перелома нижней стенки орбиты относительно перелома крыши орбиты.

У детей с переломом по типу «люка» определено ограничение движений глазного яблока преимущественно по вертикали. Однако при КТ выявлены лишь минимальные признаки повреждения мягких тканей, которые не объясняли ограничения подвижности глазного яблока. Полученные данные находятся в соответствии с наблюдениями других авторов [3].

Риск ущемления мягких тканей в зоне перелома по типу «люка» больше у детей с изолированными взрывными переломами орбиты. Так как у детей кости более эластичные, подвижные, то перелом происходит по типу трещины, образуя узкий круговой, эллиптический перелом, мягкие ткани попадают в «капкан».

Показаниями к хирургическому лечению явились: ущемление орбитальных тканей и нижней прямой мышцы в зоне перелома, обнаруженное методом КТ, отсутствие клинического улучшения в течение 7 - 14 дней; ранний энофтальм 3 мм и более; гипофтальм более 2 мм; дефект нижней стенки орбиты более 5 мм, вследствие пролапса орбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху. Цель хирургического лечения - восстановление подвижности глазного яблока в ранние сроки, уменьшение возможности ишемии, некроза орбитальных тканей и нижней прямой мышцы. Наличие ОКС не является показанием для немедленного хирургического вмешательства, если не сопровождается ограничением движений глазного яблока, диплопией, нарушением бинокулярного зрения, а тошнота и брадикардия связаны с вагусным опосредованным ответом на боль вследствие тракции нижней прямой мышцы.

Выводы. Перелом нижней стенки орбиты у детей по типу «люка» с ущемлением мягких тканей характеризуется развитием ОКС, ограничением подвижности глазного яблока по вертикали, не пропорциональной величине орбитального отека, диплопией, нарушением бинокулярного зрения.

Оскольчатый перелом и перелом по типу «шарнира» характеризуются поперечным размером сквозного дефекта нижней стенки орбиты более 5 мм, пролапсом орбитальных тканей в гайморову пазуху более 2 мм, ущемлением их в зоне перелома и клиникой нарушения движений глазного яблока по вертикали, бинокулярного зрения, диплопией, энофтальмом более 3 мм.

Раннее хирургическое вмешательство у детей предотвращает развитие ишемии ущемленных орбитальных мягких тканей и окулокардиального синдрома, который может спровоцировать фибрилляцию желудочков.

Список литературы:

1. Baek, S. H. Clinical analysis of internal orbital fractures in children / S. H. Baek, E. Y. Lee // Korean J. Ophthalmol. – 2003. – V.17. – P. 44–49.

2. Bunstitle, M. A. Clinical recommendation for repair of isolated orbital floor fractures / M. A. Bunstitle // Ophtalmology. – 2002. –V. 109, №7. – P. 1207–1210.

3. Josef, J. M. Orbital fractures: a review / J. M. Josef, I P Glavas // Сlinical Ophthalmology. – 2011. – V.5. – P. 95 – 100.

4. Kubal, W. S. Imaging of orbital trauma / W. S. Kubal // RadioGraphics. – 2008. – V 28, № 6. – Р. 1729–1739.

Публикация:

Особенности диагностики взрывных переломов нижней стенки орбиты у детей / Е.С. Бухарина, Е.А. Дроздова, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина // Материалы III международной (Х итоговой) науч.-практ. конф. молодых ученых. – Челябинск, 2012. – С. 52–54.