Особенности диагностики изолированных и комбинированных контузионных переломов медиальной стенки орбиты

УДК 617.78-001.-844.168
Дроздова Е.А., Бухарина Е.С.
ГБОУ ВПО ЧелГМА кафедра офтальмологии ФП ДПО (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, факультет профессионального и дополнительного профессионального образования), г. Челябинск

Изучены особенности клиники и современных методов диагностики изолированных и комбинированных контузионных переломов медиальной стенки орбиты. Получены данные, подтверждающие необходимость раннего выполнения МСКТ – исследования при подозрении на перелом медиальной стенки орбиты.

Ключевые слова: контузия орбиты, перелом, медиальная стенка, диагностика.

The features ofthe clinic andmodern diagnostic methodsisolatedand combinedfracturesof the medial wallof the orbit due to the blunt trauma.The datasupportingthe need forearly implementation ofmultislice CT – researchfor suspectedfractureof the medial wallof the orbit.

Key words: blunt trauma, orbit,fracture, medial wall of the orbit, diagnostic

Актуальность. Изолированные переломы медиальной стенки орбиты при тупой травме составляют 7% от всех переломов орбиты [1, 3, 4], комбинированные – 36% [2, 5]. В раннем периоде переломы внутренней стенки орбиты проявляются гематомой, эмфиземой век с отсутствием других клинических симптомов. Вследствие сложности диагностики перелома медиальной стенки орбиты чаще выявляются отдаленные последствия данной травмы: диплопия в результате дислокации глазного яблока, посттравматический дакриоцистит при деформации и изменении топографии слезного мешка.

Цель – изучить особенности клиники, диагностики изолированных и комбинированных контузионных переломов медиальной стенки орбиты.

Материалы и методы. За период с 2005–2012 гг. в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинскана стационарном лечении находились 46 пациентов с изолированными переломами медиальной стенки орбиты, с комбинированными переломами – 16. Всего: мужчин – 42 (67,7%), женщин – 18 (29,1%), детей – 2 (3,2%); средний возраст 32,8±6,87 лет. Срок от момента травмы до обнаружения перелома составил от 1 суток до 6 месяцев. В исследование не включали пациентов с сочетанными повреждениями медиальной стенки орбиты и глазного яблока с потерей зрения, так как диплопию эти пациенты не отмечали.

У всех пациентов изучен анамнез, выполнено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия (с оптимальной коррекцией), рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, определение характера зрения с помощью четырехточечного цветотеста по Уорсу, тонометрия, периметрия. Также определено положение глазного яблока с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля. Всем пациентам выполнена рентгенография орбит и черепа(ROOM–20 M) в прямой, боковой и передней полуаксиальной проекциях. Для получения дополнительной информации 62 (100%) пациентам проведено двухмерное ультразвуковое исследование -УЗИ (A/BSCAN–HUMPREY–837) глазного яблока, экстраокулярных мышц и ретробульбарного пространства.

Мультиспиральная компьютерная томография – МСКТ (LightSpeed 16GE) орбит, придаточных пазух носа выполнена 32 пациентам в автоматическом режиме по специальной программе, заложенной в компьютерном обеспечении томографа. Для определения состояния медиальной стенки орбиты получены срезы в аксиальной (горизонтальной) плоскости, толщина среза, шаг томографа 1,25 мм, индекс реконструкции 1,25; 1,5 мм. Магнитно-резонансная томография -МРТ (SignaExcite 1,5tGE) орбит, придаточных пазух носа, головного мозга проведена 3 пациентам.

16 пациентам выполнено промывание, зондирование слезоотводящих путей, дакриоцистография в двух проекциях – ДЦГ (Room– 20М) с введением смеси контрастного препарата «Ультравист-300» и вискоэластика «Вискомет» в соотношении компонентов 2:3, а затем проведена МСКТ орбит, придаточных пазух носа с контрастированием СНП аналогичной смесью препарата. (Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ исследования внутреннего хирургического пространства орбиты и слезно-носовых путей» от 21.06.2010, №2010125405/14).

Все пациенты консультированы нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы «Statistica 6.0» в среде Windows.

Результаты и обсуждение. При изучении анамнеза установлены обстоятельства травмы: избиение – 37 пациентов (удар в область спинки носа и орбиты кулаком, ногой, локтем, камнем), самостоятельное падение – 25 (удар лицом о землю при падении с высоты, во время катания на санках, ДТП).

По срокам выявления изолированного перелома медиальной стенки орбиты выделены 3 группы пациентов.

В 1 группе 22 пациента обратились в 1-3 сутки после травмы. На вероятный перелом медиальной стенки орбиты указывали клинические симптомы: смещение и/или западение спинки носа – 6 (27%), сужение глазной щели – 8 (36%), носовое кровотечение – 9 (41%), эмфизема век с крепитацией при пальпации кожи век и пузырьками воздуха под конъюнктивой – 12 (54%), экзофтальм (3 мм и более) после чихания и/или опорожнения носа – 10 (46%), ограничение подвижности глазного яблока кнаружи с развитием диплопии – 22 (100%), назальная ликворея – 2 (9%). При рентгенографии выявлен косвенный признак перелома медиальной стенки орбиты – затемнение клеток решетчатого лабиринта у 13 (59%) пациентов, воздух под крышей орбиты – у 11 (51%). Методом МСКТ во фронтальной плоскости,при сравнении расстояния от середины корня носа до носового лимба на стороне повреждения и на контралатеральной стороне, выявлена латеральная дистопия, что подтвердило перелом медиальной стенки орбиты. При МСКТ определено повреждение внутренней стенки орбиты у 11 (51%) пациентов: лобного отростка верхней челюсти, бумажной пластинки решетчатой кости, слезной косточки. Через отверстие перелома в решетчатую пазуху проникала орбитальная клетчатка и часть или все брюшко внутренней прямой мышцы и было фиксировано в зоне перелома у 4 (18%), увеличение ширины внутренней прямой мышцы при кровоизлиянии определено у 8 (36%) пациентов, гемосинус решетчатой пазухи – 13 (59%).

Во 2 группе 8 пациентов поступили с жалобами на двоение и ограничение подвижности глазного яблока, которые отметили через 1,5-2 недели после рассасывания гематомы век и возможности открыть глазную щель. У 7 пациентов при рентгенографии не выявлено симптомов перелома орбиты, двоение при горизонтальных движениях глаз и ограничение подвижности глазного яблока офтальмолог и невролог определили как парез прямых мышц глаза и/или контузию головного мозга. Методом МСКТ определено изолированное ограниченное – 3(38%) или распространенное – 5(62%) повреждение медиальной стенки орбиты.

У 3 пациентов на фоне противовоспалительного и рассасывающего лечения положительного эффекта не отмечено: сохранялись жалобы на двоение при отсутствии движений глазного яблока кнаружи. При МРТ определен полный разрыв внутренней прямой мышцы в виде прерывания сигнала по наружному контуру у 2 пациентов в Т2 режиме. Кроме того, выявлен газ (воздух) в виде округлых образований с четкими контурами в орбитальной клетчатке со сниженной интенсивностью сигнала, сравнимой с сигналом полости придаточных пазух носа в Т1 и Т2 режимах. У 1 пациента на 7 сутки в задних клетках решетчатого лабиринта обнаружены гиперинтенсивные очаги (Т1) – кровь, оказывающие компрессионное воздействие на зрительный нерв у вершины орбиты.

В 3 группе 16 пациентов обратились за медицинской помощью через 2-6 месяцев после травмы с жалобами на слезотечение и гнойное отделяемое из нижней слезной точки. При рентгенографии выявлен косвенный признак перелома медиальной стенки орбиты - затемнение клеток решетчатого лабиринта у 2 пациентов. Методом ДЦГ у 8 из 16 пациентов определена эктазия слезного мешка – 5 (46%), неравномерное контрастирование носо-слезного канала (НСК) – 3 (40%). У 10 (73%) из 16 больных не удалось оценить состояние НСК дистальнее места облитерации из-за проекционного наслоения деформированных костных структур орбиты.

При МСКТ выявлен перелом лобного отростка верхней челюсти и слезной кости, которые были утолщены (гиперостоз) – 11 (69%), разрушение клеток решетчатого лабиринта с дефектом кости – 5 (31%), экссудат в передних клетках решетчатого лабиринта – 2 (13%). Методом МСКТ с контрастированием СНП выявлена деформация, эктазия слезного мешка – 6 (38%), рубцовые изменения слезного мешка – 4 (25%); дистопия слезного мешка – 3 (19%); сужение НСК в проксимальном – 2 (13%), дистальном участках – 1 (6%), на всем протяжении – 3 (19%); блокада устья НСК гипертрофированной нижней носовой раковиной– 2 (13%), рубцовая деформация средней (1) и/или нижней носовых раковин (1).

Отдельную группу составили 16 пациентов с комбинированными переломами медиальной стенки орбиты. Из них только у 2 (29%) пациентов на рентгенограмме обнаружен косвенный признак перелома медиальной стенки орбиты – затемнение клеток решетчатого лабиринта вследствие кровоизлияния (гемосинус). У 9 (56%) диагностирована открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга с повреждением внутренней и наружной стенок орбиты по типу Ле-Фор III (верхний; суббазальный). У 7 (44%) пациентов выявлен перелом по типу Ле-Фор II (средний; суборбитальный) с повреждением внутренней и нижней стенок орбиты. Методом МСКТ диагноз подтвержден, пациенты переведены в отделение челюстно-лицевой хирургии или нейрохирургии.

Заключение. На основании клинических симптомов и методом рентгенографии перелом медиальной стенки орбиты диагностирован у 43 % пациентов. Полученные данные подчеркивают необходимость раннего выполнения МСКТ – исследования при подозрении на перелом медиальной стенки орбиты у пациентов с диплопией, ликвореей. Метод МСКТ позволяет выявить перелом медиальной стенки орбиты, ущемление внутренней прямой мышцы, пролабирование орбитальной клетчатки в дефект внутренней стенки орбиты; МСКТ с контрастированием СНП – уровень повреждения СНП при сопутствующем осложнении – посттравматический дакриоцистит. Это позволяет провести адекватное и своевременное лечение.

Список литературы

1. Gauguet J. M., Lindquist P. A., Shaffer K. Orbital emphysema following ocular trauma and sneezing / Radiology. – 2008. –V. 3, № 1 – P. 124–129.

2. Brown M. S., Ky W., Lisman R. D. Concomitant ocular injuries with orbital fractures / The Journal of Cranio-maxillofacial Trauma. – 1999. – V.5, №3. – P. 41–46.

3. Kubal W. S. Imaging of orbital trauma / RadioGraphics. – 2008. – V 28, № 6. – Р. 1729–1739.

4. Oba E.,Pamukcu C., Erdenöz S. Traumatic orbital emphysema: a case report / Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2011. – V.17., №6 – P. 570–572.

5. Гундорова Р.А., Капелюшникова Н.И. Структура глазного травматизма / Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Матер. науч.-практ. конф. – М., 2007. – С. 152–154.

Публикация:

Особенности диагностики изолированных и комбинированных контузионных переломов медиальной стенки орбиты / Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2012. – №12. – С.44–46. (ВАК).