Проживание
БУХАРИНА Е.С.*, ДРОЗДОВА Е.А.*, СИРОТКИНА И.А.**
*ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава (кафедра офтальмологии), г. Челябинск
**МУЗ ГКБ №3, г. Челябинск
Актуальность. За последнее десятилетие отмечается рост глазного травматизма. Травмы глазницы чаще всего относятся к категории тяжелых в виду частой потери трудоспособности и инвалидизации пациентов. Наиболее частым симптомом тупой травмы орбиты является ретробульбарная гематома. Сложности в диагностике ретробульбарных гематом возникают при первичной постановке диагноза, позднем обращении пациента и при дифференциальном диагнозе у детей с мальформациями орбиты.
Целью нашего исследования явилось повышение качества диагностики ретробульбарных гематом при тупой травме орбиты путем определения основных клинико-лучевых диагностических признаков.
Материалы и методы исследования. За период с 2005 по 2009 г. в офтальмологическом отделении МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска под наблюдением находилось 465 пациентов с тупой травмой орбиты, из них 27 (5,8 ± 1,04 %) пациентов составили пациенты с ретробульбарными гематомами без перелома костных структур орбиты. Средний возраст пациентов 43,06 ± 5,07 лет, среди них мужчин – 15 (55,6 %), женщин – 9 (33,3 %), детей – 3 (11,1 %). Повреждения левой и правой орбиты наблюдались с одинаковой частотой (50,9 и 49,1 % соответственно). Всем пациентам оценивали положение и подвижность глазного яблока при помощи экзофтальмометрии и тракционного теста. Также проводили фоторегистрацию изображений лица (CYBER – SHOT – SONY – W 300), сравнивали полученное изображение с ранними фотографиями. Всем пациентам выполняли комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, периметрия. Для исключения перелома костных структур орбиты проводили рентгенографию орбит (ROOM – 200 M). Важным условием явилось обеспечение визуализации орбит не менее чем в двух проекциях, для большей наглядности выполняли прямую и боковую проекции.
Для получения дополнительной информации всем пациентам выполняли двухмерное ультразвуковое исследование (УЗИ) (A / BSCAN – HUMPREY – 837).
25 пациентам выполнена компьютерная томография (КТ) орбит. КТ-исследование (CT – MAX – 640 GE) проводили в двух плоскостях: фронтальной и горизонтальной. При анализе снимков обращали внимание на положение ретробульбарной гематомы в орбите, ее параметры, фрагментированность, пространственное соотношение с нормальными анатомическими структурами орбиты.
Двум детям проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) орбит с внутривенным контрастированием в связи с возникшими трудностями в дифференциальном диагнозе между ретробульбарной гематомой и сосудистой мальформацией орбиты. При выполнении МСКТ орбит (Tomoscan – SR 5000 - Philips) в качестве внутривенного контраста использовали «Ультравист» 300 мг/мл, количеством 20 мл; толщину скана 0,5 мм, индекс реконструкции 3; 5 мм, сканирование проводилось в автоматическом режиме по специальной программе, заложенной в компьютерном обеспечении томографа.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0». Различия считали достоверными при р 0,05. Информативность методов оценивали на основе определения чувствительности, специфичности и точности по стандартным формулам.
Результаты и обсуждения. Изучение анамнеза позволило установить, что у всех пациентов была тупая травма орбиты. Наблюдали два варианта механизма воздействия. В первой группе двигался травмирующий предмет (объект воздействия): удар кулаком в драке – 9 (33,3 %) пациентов, локтем – 2 (7,4 %), поленом – 1 (3,7 %), монтировкой – 2 (7,4 %), мячом – 7 (25,9 %), качелями – 1 (3,7 %). Во второй группе объект воздействия оставался неподвижным: 2 (7,4 %) пациента – удар о твердый предмет на бегу, 1 (3,7 %) – при падении с высоты, 2 (7,4 %) во время автомобильной аварии.
У 21 (77,8 %) пациента ретробульбарная гематома проявилась экзофтальмом. Жалобы на двоение при взгляде прямо предъявляли 24 (88,9 %) пациента с ретробульбарной гематомой, из них 18 (66,7 %) пациентов – сразу после травмы, через два дня – 6 (22,2 %) пациентов. Ограничение подвижности глазного яблока наблюдали у 19 (70,3 %) пациентов. В единичных случаях имели место жалобы на ощущение «пелены» – 2 (7,4 %) пациентов, «темной завесы» в поле зрения – 3 (11,1 %), снижение остроты зрения – 11 (40,7 %), появление чувства дискомфорта и слезотечения – 4 (14,8 %), болевые ощущения в области пораженной орбиты – 16 (59,2 %), гематома и отек мягких тканей век после травмы орбиты – 17 (62,8 %). У 18 (66,6 %) пациентов тупая травма орбиты сопровождалась симптомом Ашнера. Черепно-мозговая травма исключена нейрохирургом.
Достоверно чаще (70,3 %) ретробульбарные гематомы проявлялись комбинацией симптомов (экзофтальм, диплопия и ограничение подвижности глазного яблока) и больше, чем в половине случаев (66,6 %) сопровождались симптомом Ашнера.
При клиническом исследовании у большинства пациентов (77,8 %) наблюдался осевой экзофтальм. Средние показатели экзофтальмометрии составили 3,25 ± 1,4 мм. Ограничения движений глазного яблока чаще наблюдали во все стороны – 18 (66,7 %) пациентов. У 7 (25,9 %) пациентов глазное яблоко было смещено, а его движения ограничены в сторону, противоположную смещению. У 2 (7,4 %) пациентов подвижность глазного яблока была в полном объеме во все стороны.
При офтальмоскопии на глазном дне у 2 (7,4 %) пациентов выявлены изменения диска зрительного нерва застойного характера: стушеванные границы, единичные геморрагии по краю. Артерии сетчатки суженые, извитые, вены расширенные и полнокровные. Берлиновский отек сетчатки – 5 (18,5 %) пациентов, контузионный отек сетчатки в макулярной зоне – 3 (11,1 %). Глазное яблоко оставалось интактным – 20 (74 %).
При рентгенографии орбит была умеренно снижена прозрачность соответствующей травме половина лица, за счет отека мягких тканей. Структурной патологии костей орбиты не определялось (группа исключения).
По данным двухмерной эхографии ретробульбарные гематомы орбиты характеризовались размерами от 1,5 до 2,5 см, овальной формой у 18 (66,7 %) пациентов, округлой – 9 (33,3 %), преимущественно гипоэхогенностью – 16 (59,3 %), изоэхогенность – 11 (40,7 %). У всех пациентов эхоструктура ретробульбарных гематом была диффузно-неоднородная, контуры четкие, но неровные. Достоверно чаще отсутствовала капсула – 19 (70,3 %), участки капсулы частично прослеживались – 8 (29,6 %).
При КТ также определялось значительное увеличение объема мягких тканей соответствующей половины лица. Ретробульбарные гематомы характеризовались овальной – 17 (62,9 %) или округлой формой – 8 (29,6 %), мягкотканой плотностью (+51,1 ± 5,2 ± 5,7 ± 5,92 ед. Н), неоднородной – 23 (85,2 %) или однородной – 2 (7,4 %) ячеистой структурой за счет гиперденситивных включений, отсутствием – 17 (62,9 %) или наличием капсулы – 8 (29,6 %). У 7 (25,9 %) пациентов глазное яблоко было смещено в противоположную от ретробульбарной гематомы сторону за счет дополнительного объема, созданного ей в орбите.
МСКТ орбит с внутривенным контрастированием проводили через 3 месяца после травмы. Ретробульбарные гематомы визуализировались как неправильной овоидной формы образования с четкими контурами, с плотной (+118 – +142 ед. Н), толстой (до 3,8 мм) капсулой, с гетероденсивным (+66 – +88 ед. Н) содержимым, не реагирующее на введение контрастного вещества.
Клинические данные, а также ультразвуковое и КТ-исследование позволили выделить достоверные дифференциально-диагностические критерии ретробульбарных гематом орбиты при ее контузиях. Основными клиническими критериями ретробульбарных гематом орбиты явились: наличие тупой травмы орбиты в анамнезе, комбинация симптомов (экзофтальм, диплопия и ограничение подвижности глазного яблока) и симптом Ашнера. Диагностическими признаками при двухмерном УЗИ: овальная или округлая форма, преимущественно гипо- или изоэхогенность, неоднородная эхоструктура, четкие, но неровные контуры, отсутствие или наличие капсулы. При КТ-исследовании ретробульбарные гематомы орбиты характеризовались овальной или округлой формой, мягкотканой плотностью (+51,1 ± 5,2 ± 5,7 ± 5,92 ед. Н), однородной или неоднородной ячеистой структурой, отсутствием или наличием капсулы. МСКТ орбит с внутривенным контрастированием провели детям для дифференциальной диагностики ретробульбарных гематом и сосудистых мальформаций орбиты. Ретробульбарные гематомы не накапливали контрастного вещества.
Определение информативности ультразвукового исследования и компьютерной томографии орбитпри ретробульбарных гематомах орбит позволило установить высокую чувствительность (78,8 % и 91,2 % соответственно), специфичность (60,7 % и 78,1 %), точность (71,1 % и 85,6 %) лучевых методов в диагностикеретробульбарных гематом орбиты.
Выводы. Предложенные клинические и лучевые диагностические критерии при данной патологии необходимо учитывать в диагностике и дифференциальной диагностике ретробульбарных гематом орбиты.
Публикация:
Клинико-лучевые диагностические критерии ретробульбарных гематом при тупой травме орбиты
Е.С. Бухарина, Е.А.Дроздова, И.А. Сироткина
III Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов, Том 1. – Москва, 2010. – С.31–35.
