Проживание
Дроздова Е.А., Бухарина Е.С., Хакимова Г.М.
ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава, МУЗ ГКБ № 3, Челябинск
Проникающее ранение мягких тканей орбиты с внедрением инородного тела сочетается с повреждением глазного яблока, экстраокулярных мышц, зрительного нерва. Клиника травмы зависит от размера, характера, локализации инородного тела. Трудности диагностики, высокий риск слепоты, развития гнойно–воспалительных заболеваний орбиты объясняют актуальность проблемы.
Цель – оптимизация диагностики проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела, определение показаний к его удалению.
Материал и методы. С 2005 по 2010 гг. на стационарном лечении находились 214 пациентов с проникающим ранением орбиты, из них у 138 (64%) диагностировано инородное тело: мужчин – 124 (89,9%), женщин – 10 (7,2%), детей – 4 (2,9%); средний возраст 32,7 ± 10,1 лет. Пациенты госпитализированы на 1 – 3 сутки после травмы.
Всем пациентам выполнено офтальмологическое обследование и лучевые методы исследования: рентгенография (ROOM–200 M) черепа, орбит по Комбергу – Балтину, Абалихину – Пивоварову, двухмерное ультразвуковое исследование – УЗИ (A/BSCAN–HUMPREY–837), у 124 пациентов проведены компьютерная томография – КТ (CTMAX–640 GE) и магнитно – резонансная томография – МРТ (SignaExcite (1,5t) GE). Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с помощью программы «Statistica 6.0».
Результаты. Повреждение внутриорбитальных структур зависит от локализации, глубины раневого канала и материала инородного тела. При сборе анамнеза 107 (86%) пациентов называли инородное тело, вызвавшее травму, остальные 31 (14%) находились в состоянии алкогольного опьянения, затруднялись с ответом. Клиника проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела характеризовалась раной века 41 (30%) и конъюнктивы свода 24 (17%), подкожной гематомой 79 (57%), эмфиземой век 4 (3%), птозом 7 (5%), экзофтальмом до 3–5мм у 21 (15%), ограничением подвижности глаза в сторону локализации инородного тела 54 (39%). У 9 (7%) больных диагностирован синдром верхней глазничной щели. У 75 (54%) из 138 пациентов обнаружено повреждение глазного яблока: контузия глаза средней и тяжелой степени с гифемой 15 (20%), гемофтальмом 29 (39%); корнеосклеральное проникающее ранение 27 (36%); разрушение глазного яблока 4 (5%). При пальпации параорбитальной области у 14 (10%) пациентов обнаружено инородное тело (дробь) в области век, которое извлечено при ПХО раны в день поступления.
Дополнительные методы исследования орбиты позволили определить размеры, фрагментированность инородного тела, его расположение по отношению к глазному яблоку, экстраокулярным мышцам, зрительному нерву, костным стенкам. В орбите выявлены металлические 91 (66%) и неметаллические 47 (34%) инородные тела разных размеров: мелкие до 1,5 мм – осколок металла 32 (23%), дробь 19 (14%), стекло 8 (6%); средние до 3 мм – щепка 14 (10%), пулька 8 (6%); крупные до 6 мм – ветка дерева 21 (15%), дюбель 18 (13%), гильза 6 (4%), стержень арматуры 5 (4%), отломок карандаша 4 (3%), лезвие ножа 3 (2%).
Обзорная рентгенография черепа, рентгенография орбит по Комбергу – Балтину, Абалихину – Пивоварову позволили исключить в условиях естественной контрастности перелом костных стенок орбиты у 87 (63%); диагностировать инородное тело орбиты у 98 (71%); определить ход раневого канала при введении контрастного вещества у 12 (9%). У 51 (37%) не удалось диагностировать перелом стенки за счет проекционного наложения костных структур орбиты.
При КТ обнаружен линейный перелом нижней стенки у 29 (21%) больных; исключен перелом стенки орбиты у 118 (86%). Инородные тела в орбите расположены: пристеночно у 72 (58%) и в вершине орбиты у 9 (7%) пациентов.
При УЗИ выявлены: инородное тело в орбите у 72 (52%); повышенная плотность ретробульбарной клетчатки при кровоизлиянии 24 (17%); гемофтальм 39 (28%). Данный метод позволил определить локализацию инородного тела: вколоченное в задний полюс глаза 18 (13%) и расположенное экстраокулярно 54 (39%). Однако, при УЗИ у 46 (33%) пациентов инородное тело не выявлено из–за малых размеров – менее 1,5 мм.
Для более детальной диагностики проведено МРТ – исследование, которое позволило дополнительно обнаружить: деревянные инородные тела 32 (23%); повреждение экстраокулярных мышц – леватора 15 (11%), прямых мышц 34 (25%) и зрительного нерва у вершины орбиты 4 (3%).
Гнойно–воспалительные заболевания орбиты в результате проникающего ранения развились у 16 (12%) больных: травматический гнойный дакриоцистит 7 (6%); свищ орбиты 4 (3%); флегмона орбиты 5 (4%).
Инородные тела удалены у 82 (59%) пациентов с проникающим ранением орбиты: при ПХО раны века у 62 (45%) больных и при повторном хирургическом вмешательстве у 20 (22%). Показаниями к удалению инородного тела из орбиты явились: деревянное инородное тело 32 (23%); – осколок, расположенный рядом со зрительным нервом в зоне ресничного узла 4 (3%); – развитие гнойно–воспалительных заболеваний орбиты 16 (12%).
Инородное тело из орбиты не удалено у 56 (41%) пациентов:из инертного материала (стекло) у 5 (4%) и из металла у 51 (37%), а также осколки, расположенные пристеночно 52 (38%) и у вершины орбиты 4 (3%).
Заключение. Клиника проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела зависит от размера, материала, локализации инородного тела, повреждения мягких тканей орбиты (экстраокулярных мышц, зрительного нерва) и костных структур. КТ, МРТ позволяют определить расположение инородного тела в орбите, уточнить показания к его удалению.
Публикация:
Клинико-инструментальная диагностика проникающего ранения орбиты с внедрением инородного тела
Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова
Сборник статей XVIII науч.-практ. конф. офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения. – Екатеринбург, 2010. – С.34–36
