Гнойно-воспалительные осложнения проникающих ранений орбиты

Бухарина Е.С.¹, Дроздова Е.А.¹, Хакимова Г.М. ², Сироткина И.А.^2
1 ГБОУ ВПО ЧелГМА Минзравсоцразвития России, кафедра офтальмологии ФП ДПО; ² ГБУЗ ОКБ № 3, г. Челябинск

Актуальность. Проникающие ранения орбиты составляют 15,4 – 21,7 % от общего числа травм органа зрения [1, 2, 3]. Трудности в диагностике, отсутствие адекватного лечения данного вида травмы орбиты являются причинами развития гнойно-воспалительных осложнений – посттравматического дакриоцистита, остеомиелита, свища века, флегмоны орбиты.

Цель – изучить особенности клиники и диагностики гнойно-воспалительных осложнений при проникающих ранениях орбиты.

Материал и методы. За период с 2000 – 2012 гг. на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска находились 157 пациентов с проникающим ранением орбиты. Из них у 24 (15,3%) пациентов диагностированы гнойно-воспалительные осложнения: гнойный целлюлит (флегмона) орбиты, посттравматический дакриоцистит, остеомиелит, свищ века. Всего: мужчин – 14 (58,3%), женщин – 9 (37,5%), детей – 1 (4,2%); средний возраст 31,6 ± 8,4 лет. Срок от момента травмы до развития осложнений составил от 2 суток до 1,3 лет.

У всех больных изучен анамнез, выполнено офтальмологическое обследование, лучевые методы исследования орбит и черепа: рентгенография (ROOM–20 M), ультразвуковое исследование – УЗИ (A/B SCAN–HUMPREY–837), компьютерная томография – КТ (CT MAX–640 GE), магнитно-резонансная томография – МРТ (Signa Excite (1,5t) GE). Все пациенты консультированы нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом. Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с помощью программы «Statistica 6.0» в среде Windows.

Результаты и обсуждение. У 9 (37,5%) из 24 пациентов проникающее ранение орбиты без внедрения инородного тела получено ножом (4), металлической трубой (2), прутом (1), отверткой (1), неизвестным предметом (1). У этих пациентов выявлен инфицированный, длинный раневой канал, сочетающийся с оскольчатым переломом нижней и внутренней стенок орбиты (3), повреждением зрительного нерва в орбите (1). Кроме того диагностирована травма глаза: контузия глазного яблока с гифемой (1) и гемофтальмом (3), субконъюнктивальный разрыв склеры (1); проникающим ранением роговицы (1), корнеосклеральным ранением (2). У всех пациентов развился гнойный целлюлит (флегмона) орбиты в ранние сроки травмы. Заболевание характеризовалось острым началом, выраженным интоксикационным синдромом: высокая температура 38–40ºС, озноб, общая слабость, головная боль, головокружение, тошнота и воспалительными изменениями век и орбиты: гиперемия, плотный отек обоих век, круговой хемоз, с ущемлением конъюнктивы между веками и участками некроза конъюнктивы, птоз, экзофтальм со смещением глазного яблока кпереди, полная офтальмоплегия. При рентгенографии выявлено затемнение орбиты. Методом УЗ-исследования определена повышенная эхогенность ретробульбарной клетчатки, утолщение прямых мышц. При КТ диагностировано увеличение объема, плотности экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. У всех больных в экстренном порядке выполнено хирургическое лечение – наднадкостничная орбитотомия с дренированием; назначены системно антибактериальные препараты широкого спектра действия; ежедневные перевязки; выздоровление в течение 2 – 3 недель.

У 15 (62,5%) из 24 пациентов с проникающим ранением орбиты и внедрением деревянного инородного тела в разные сроки после травмы сформировался гнойный очаг в орбите (орбитальный абсцесс) с 1) последующим расплавлением и некрозом орбитальной клетчатки – гнойный целлюлит (флегмона) орбиты – 12; 2) образованием свища – 3. Флегмона орбиты диагностирована у 12 (80,0%) из 15 пациентов. Заболевание развилось в раннем периоде травмы на вторые сутки после первичной хирургической обработки раны век, орбиты с удалением деревянного инородного тела из раневого канала. Повреждение глаза обнаружено у 4 с развитием эндофтальмита (3), панофтальмита (1) в результате сочетанного инфицированного проникающего ранения глаза и орбиты. Флегмона орбиты характеризовалась распирающей болью в орбите, быстро развивающимся интоксикационным синдромом: повышение температуры до 38–39ºС, менингеальные симптомы (2). Одновременно наблюдали выраженные воспалительные изменения век и орбиты: гиперемия и плотный отек кожи, птоз, круговой хемоз конъюнктивы с ущемлением между веками, экзофтальм кпереди, полная офтальмоплегия. У 1 пациента диагностирован неврит зрительного нерва – отек, гиперемия, стушеванные границы ДЗН, расширенные и полнокровные вены сетчатки; снижение остроты зрения до неправильной проекции света. Методом рентгенографии выявлено затемнение области орбиты. При УЗИ выявлены множественные полости в орбитальной клетчатке, одновременно в стекловидном теле определены множественные эхосигналы, утолщение внутренних оболочек (4). У 3 (25,0%) из 12 больных течение флегмоны орбиты осложнилось развитием гнойного менингоэнцефалита, обусловленного внедрением в полость черепа деревянного инородного тела (1), костных отломков (2), подтвержденных методом КТ. На фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии у всех выполнена наднадкостничная орбитотомия с удалением инородного тела по раневому каналу и дренированием. У 4 (33,3%) пациентов одновременно выполнена энуклеация (3) в связи с развившимся эндофтальмитом и эвисцерация (1) при панофтальмите.

У 3 (20,0%) из 15 пациентовс проникающим ранением орбиты и внедрением инородного тела в орбиту выявлен остеомиелит с формированием свища внутреннего угла век в позднем посттравматическом периоде. В связи с редкостью и сложностью диагностики приводим клинические примеры.

Пример 1. У пациентки А., 52 летс проникающим ранением орбиты и внедрением инородного тела в орбиту выявлен свищ внутреннего угла век через 4,5 недели после травмы, обстоятельства которой не помнит в связи с тем, что находилась в состоянии алкогольного опьянения. При поступлении: vis. = 1,0, свищ кожи верхнего века. Проведена рентгенография с контрастированием для выявления инородного тела и хода свища. По данным фистулографии – свищевой ход располагался в верхне-внутреннем квадранте орбиты с неровными краями костной стенки и дефектом – остеомиелит. Выполнена наднадкостничная орбитотомия с удалением деревянного инородного тела (отломок карандаша размером 2,5 x 0,3 см), секвестрэктомия, проведены ежедневные перевязки; выздоровление на 14 сутки.

Пример 2. Пациент В., 38 лет обратился с жалобами на гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, отек и гиперемию кожи век у внутреннего угла. Из анамнеза – 2 месяца назад получил травму при падении на землю с высоты своего роста. При давлении на область слезного мешка через слезные точки выделялся гной. Диагностирован флегмонозный дакриоцистит. Выполнено вскрытие и дренирование флегмоны слезного мешка. Однако на фоне консервативной терапии сохранялись отек и гиперемия век, гнойный экссудат из раны. Методом КТ выявлено деревянное инородное тело орбиты, проникающее в лобную, решетчатую пазухи, экссудат в придаточных пазухах носа, свищ орбиты вдоль внутренней прямой мышцы – по раневому каналу с опорожнением в слезный мешок. Офтальмологом и оториноларингологом выполнена орбитотомия с удалением ветки размером 3,5 х 0,8 см, расположенной на глубине 2,0 см; вскрытие и дренирование придаточных пазух носа, проведены ежедневные перевязки. Выздоровление с удовлетворительным результатом на 12 сутки.

Пример 3. Пациент С., 46 лет нырял в озере 8 месяцев назад, получил удар неизвестным предметом по правому глазу, сознание не терял. Сразу отметил потерю зрения, гематому век, экзофтальм. В течение нескольких суток повысилась температура до 39ºС, появилась головная боль. Методом КТ орбит, головного мозга патологических изменений не выявлено. Клинические симптомы травмы орбиты частично регрессировали. Однако через 7 месяцев на фоне интоксикационного синдрома появился свищ верхнего века, симптомы целлюлита орбиты: плотный отек и гиперемия кожи век, ущемленный хемоз конъюнктивы между веками, экзофтальм 6 мм, полная офтальмоплегия. МРТ позволила выявить в верхне-внутреннем отделе орбиты деревянное инородное тело, проникающее в клетки решетчатого лабиринта и головной мозг. Проведено вскрытие и дренирование флегмоны орбиты по свищевому ходу. Через 2 недели гнойная инфекция в орбите купирована, выполнена офтальмологом и нейрохирургом хирургическое вмешательство – удаление деревянной палки размером 3х0,5см, расположенная на глубине 3см орбитокраниальным доступом; проведены ежедневные перевязки; выздоровление на 13 сутки.

Выводы. Тщательное изучение анамнеза, клиническое обследование и использование современных методов лучевой диагностики позволяют диагностировать гнойно-воспалительные осложнения проникающих ранений орбиты, выбрать адекватную тактику лечения. Обязательному удалению подлежат деревянные инородные тела орбиты вследствие высокой частоты развития гнойной инфекции у 82,5% пациентов с проникающим ранением орбиты и внедрением инородного тела.

Список литературы.

1. 1.      Азнабаев Б.М., Цыглин А.Ф., Латыпова Э.А., Абдурашитов Р.Ш., Жуманиязов А.Ж., Мухамадеев Т.Р. Флегмоны и другие воспалительные заболевания орбиты. – М.: Август Борг, 2012. – 295 с.
2.  Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. – М.: Медицинское информационное агенство, 2008. – 251 с.
3.  Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. – М.: Медицина, 2009. – 368 с.
4.  Хакимова Г.М, Тарасова Л.Н., Дроздова Е.А., Кузнецова Г.В. Особенности клиники целлюлита и субпериостального абсцесса орбиты у детей // Сб. научных работ под редакцией Х.П.Тахчиди «Актуальные проблемы офтальмологии», IV Всероссийская научная конф. молодых ученых. Москва, 2009. С. 69–70.
5.  Blake F., Siegert I., Wedl I. et al. The acute orbit: etiology, diagnosis, and therapy // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2006. – Vol. 64. – № 1. – P. 87–93.

Публикация:

Гнойно-воспалительные осложнения проникающих ранений орбиты.
Бухарина Е.С., Дроздова Е.А., Хакимова Г.М., Сироткина И.А.
Сб. науч. трудов межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной памяти проф. Тарасовой Л.Н. и 30-летию каф. офтальмологии ФП и ДПО ЮУГМУ «Проблемы воспаления в офтальмологии». – Челябинск, 2013. – С.85–88.