Диагностика повреждения экстраокулярных мышц при травме орбиты

Е.А. ДРОЗДОВА, Е.С. БУХАРИНА, Г.М. ХАКИМОВА, И.А. СИРОТКИНА
Г. ЧЕЛЯБИНСК, ГОУ ДПО УГМАДО РОСЗДРАВА, МУЗ ГКБ № 3

Актуальность. Приконтузии орбиты с переломом костных стенок, проникающем ранении орбиты в 26 - 34 % повреждаются экстраокулярные мышцы (G. P. Krestin, 2008). Несвоевременно выполненная диагностика и неадекватный объем медикаментозного,  хирургического лечения приводят к появлению мучительной диплопии, которая затрудняет профессиональную и социальную адаптацию пациентов.

Цель –изучить состояние экстраокулярных мышц в раннем периоде травмы орбиты с использованием различных диагностических методов.

Материал и методы. На стационарном лечении в МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска 2005 – 2010 гг. находились 348 пациентов с травмой орбиты, из них у 125 (27,9%) диагностировано повреждение экстраокулярных мышц: мужчин – 106 (84,8%), женщин – 16 (12,8%), детей – 3 (2,4%); средний возраст 31,9 ± 8,49 лет. Срок от момента травмы до выявления повреждения мышцы составил от 1 суток до 3 месяцев (в среднем – 11 суток).

У всех больных изучен анамнез, проведены традиционные офтальмологические и инструментальные методы исследования орбит и черепа: обзорная рентгенография (ROOM–20 M), ультразвуковое исследование – УЗИ (A/B SCAN–HUMPREY–837). Дополнительно выполнена компьютерная томография – КТ (CT MAX–640 GE) у 62 (63,9%) пациентов с толщиной среза и шагом томографа 2 мм и магнитно-резонансная томография – МРТ (Signa Excite (1,5t) GE) у 27 (27,8%). Показанием к МРТ явились клинические симптомы повреждения экстраокулярных мышц при отсутствии костно-травматических изменений на КТ. Проведены консультации челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, нейрохирурга. Статистическая обработка проведена с помощью программы «Statistica 6.0» в среде Windows.

Результаты и обсуждение. На основании анамнеза и клинико-инструментальных исследований проникающее ранение орбиты диагностировано у 44 (35%) пациентов, контузия орбиты без перелома – 28 (22%) и с переломом костных стенок – 53 (42%).

Клиника травмы орбиты с повреждением экстраокулярных мышц характеризовалась симптомами: гематома 73 (75%), эмфизема век и конъюнктивы – 8 (8%), экзофтальм (3 - 7 мм) – 18 (19%), ограничение или отсутствие активной подвижности глазного яблока в сторону поврежденной мышцы – 49 (51%) или костной стенки орбиты – 31 (32%), смещение или отклонение глаза – 24 (25%), ограничение пассивной подвижности глазного яблока при положительном «тракционном тесте» Конверса – 53 (55%), полный птоз – 5 (5%), диплопия – 18 (19%).

При проникающем ранении орбиты повреждение экстраокулярных мышц зависело от формы травмирующего предмета, локализации и глубины раневого канала. Для резаной раны (нож, ножницы, лезвие коньков), рваной (палка, железный прут, кастет) и укушенной ран век (зубы собаки), проникающих в орбиту, было характерно выпадение орбитальной клетчатки в рану и широкое повреждение мышечно-апоневротических структур. Так, при расположении раны по верхнему краю орбиты наблюдали полный разрыв сухожилия верхней прямой мышцы в 3 мм от места прикрепления к склере – у 2 (5%) пациентов, ранение верхней прямой мышцы – 4 (9%), леватора – 2 (5%), верхней косой мышцы – 1 (2%). При ранении вдоль нижнего края орбиты выявлено повреждение нижней прямой мышцы – 5 (11%); рана у наружного угла глазной щели с отрывом наружной спайки век сопровождалась ранением наружной прямой мышцы – 3 (7%); у внутреннего угла глазной щели с отрывом внутренней спайки век отмечено ранение внутренней прямой мышцы – 7 (16%). Травма маргинального края обоих век сочеталась с проникающим корнеосклеральным ранением – 16 (36%), повреждением нижней и наружной прямых мышц – 19 (43%). У 8 пациентов определены рваные раны век, конъюнктивы с частичным отрывом сухожилия 2 - 3 экстраокулярных прямых мышц от места прикрепления к склере, которые самостоятельно выдавливали глазные яблоки в состоянии алкогольного делирия. При этом, у 3 из них диагностирован отрыв зрительного нерва от «корня» (evulsio) при вывихе глазного яблока пальцами. У 1 пациента при травме рыболовным крючком в ране конъюнктивы определена часть сухожилия внутренней прямой мышцы.

Лучевыми методами УЗИ, КТ, МРТ орбит подтверждено повреждение экстраокулярных мышц: разрыв – 16 (36%) пациентов, кровоизлияние в мышцу – 25 (86%).

При колотой ране век и орбиты (гвоздь, шило, дротик) дополнительно обнаружено ограничение подвижности глаза в сторону раны – 9 (20%).Методами УЗИ, КТ выявлено равномерное утолщение прямых мышц по всей длине и у места прикрепления к склере – 11 (25%), повышенная плотность орбитальной клетчатки без признаков разрыва экстраокулярных мышц – 8 (18%).

При контузии орбиты с повреждением экстраокулярных мышц характерно два механизма воздействия: прямой и непрямой - "взрывной", обусловленный резким увеличением интраорбитального давления в момент травмы.

При прямом ударе по нижнему краю орбиты (палка, рукоятка вил, лопаты, рог коровы) обнаружены симптомы: дистопия глазного яблока вниз, нарушение подвижности глаза вверх. При рентгенографии выявлен перелом по лобно-скуловому шву – 6 (11%). Методом КТ определено медиальное смещение глазного яблока и скуловой кости без повреждения экстраокулярных мышц у 11 (21%) пациентов.

При ударе большим по диаметру предметом (кулак,  полено, футбольный мяч, шайба) в область орбиты повреждение экстраокулярных мышц зависело от состояния стенок орбиты. Перелом костных стенок не обнаружен у 28 (22%). Выявлено ограничение или отсутствие активных и пассивных движений глазного яблока в сторону поврежденной мышцы с кровоизлиянием в нее – 17 (18%), а также нарушение подвижности во все стороны при ретробульбарной гематоме у 11 (25%).

Перелом костных структур орбиты диагностирован у 53 (55%), из них в сочетании с контузионным разрывом склеры и коньюнктивы – 16 (30%). У 18 (34%) пациентов с изолированным переломом нижней стенки орбиты (blow-out) в средней трети со смещением осколков книзу при КТ обнаружено ущемление нижней прямой мышцы в зоне перелома – 7 (13%), пролабирование ретробульбарной клетчатки в верхнечелюстную пазуху – 6 (11%), гемосинус – 14 (26%). Однако у 11 (21%) пациентов исследование с помощью КТ оказалось неинформативным для определения повреждения мышц. Методом МРТ определен частичный разрыв нижней прямой мышцы в месте ущемления – 9 (17%), полный разрыв в виде прерывания сигнала по наружному контуру – 4 (8%), имбибиция мышцы кровью и перимускулярный отек в виде увеличения интенсивности сигнала по наружному контуру – 7 (13%).

У 8 (15%) пациентов при изолированном повреждении медиальной стенки орбиты КТпозволилавыявить ущемление внутренней прямой мышцы в зоне перелома – 5 (9%), гемосинус решетчатой пазухи – 7 (13%).

При переломе верхней стенки орбиты (blow-in) у 5 (9%) пациентов определен посттравматический птоз, смещение глазного яблока кпереди и книзу. При КТ во фронтальной плоскости выявлена деформация поперечных срезов леватора или их отсутствие на томограммах. Методом МРТ удалось визуализировать леватор в виде линейной, пониженной интенсивности изогнутой вниз структуры, формирующей куполообразное пространство между передним верхним контуром глазного яблока. Кроме того, определено изолированное повреждение леватора в виде полного отрыва сухожилия у 2 (58%), а также сочетанное повреждение верхней прямой мышцы и леватора у 6 (42%) пациентов.

Мы наблюдали трех пациентов с подозрением на полный отрыв трохлеарного блока с клиническими симптомами: кровоизлияние у верхнего внутреннего края орбиты, болезненность при пальпации, смещение глазного яблока кнутри, двоение при взгляде вниз. Методом КТ не выявлено патологических изменений в орбите. МРТ подтвердила смещение верхней косой мышцы с отрывом трохлеарного блока.

При множественных переломах нескольких стенок орбиты и других костей лицевого черепа определено повреждение нескольких экстраокулярных мышц. У 2 (4%) пациентов при КТ обнаружен перелом верхней и внутренней стенок орбиты с повреждением леватора, верхней прямой мышцы, ущемлением внутренней прямой мышцы в зоне перелома. При переломе по типу Ле-фор 3 определено повреждение внутренней и нижней прямых мышц у 1 (2%).

Выводы: При проникающем ранении орбиты повреждение экстраокулярных мышц соответствует направлению хода раневого канала, зависит от величины ранящего предмета. Для колотых ран характерно только кровоизлияние в мышцу.

При контузии орбиты повреждение экстраокулярных мышц зависит от состояния костных стенок. При тупой травме орбиты без перелома стенок выявляется кровоизлияние в мышцу, ретробульбарная гематома. При контузии с переломом костных стенок отмечается дистопия глазного яблока, разрыв, ущемление мышцы в зоне перелома. Наиболее часто отмечаются повреждения нижней, внутренней прямой мышц с их ущемлением в зоне перелома. 

Публикация:

Диагностика повреждения экстраокулярных мышц при травме орбиты.
Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина.
Сб. науч. трудов науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с международным участием «Восток – Запад». – Уфа, 2011. – С.468–470.