Диагностика перелома медиальной стенки орбиты при тупой травме.

Е.А. ДРОЗДОВА¹, Е.С. БУХАРИНА¹, И.А. СИРОТКИНА^2
1КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ ФП и ДПО ГБОУ ВПО ЧЕЛГМА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ; ²МБУЗ ОКБ № 3, Г. ЧЕЛЯБИНСК

Актуальность. Перелом медиальной стенки орбиты при тупой травме может привести к диплопии вследствие дисфункции внутренней прямой мышцы и дислокации глазного яблока, также к посттравматическому дакриоциститу при деформации и изменении топографии слезного мешка. Типичным местом повреждения внутренней стенки орбиты является перелом слезной кости и/или бумажной пластинки решетчатой кости, лобного отростка верхней челюсти. Наибольшие трудности вызывает выявление клинических и лучевых признаков перелома медиальной стенки орбиты.

Цель – изучить особенности перелома медиальной стенки орбиты при тупой травме.

Материал и методы. С 2005–2011 гг. на стационарном лечении в офтальмологическом отделении МБУЗ ОКБ №3, г. Челябинска находились 38 (6,8%) пациентов с повреждением медиальной стенки орбиты из 562 пациентов с травмой орбиты. Всего: мужчин – 29 (76,3%), женщин – 7 (18,4%), детей – 2 (5,3%); средний возраст 31,8±6,91 лет. Срок от момента травмы до обнаружения перелома составил от 1 суток до 6 месяцев. В исследование не были включены пациенты с сочетанным повреждением глазного яблока и потерей зрения, что предотвратило наличие диплопии.

У всех пациентов изучен анамнез, выполнено стандартное офтальмологическое обследование, лучевые методы исследования орбит и черепа: рентгенография (ROOM–200 M), ультразвуковое исследование - УЗИ (A/B SCAN–HUMPREY–837). Спиральная компьютерная томография - СКТ (Light Speed 16GE) проведена 26 пациентам, магнитно-резонансная томография - МРТ (Signa Excite 1,5t GE) орбит, придаточных пазух носа - 3, также дакриоцистография (ДЦГ) и СКТ с контрастированием слезно-носовых путей (СНП) - 16. Статистическая обработка данных проведена с помощью программы «Statistica 6.0» в среде Windows.

Результаты и обсуждение. При изучении анамнеза установлены обстоятельства травмы: избиение – 23 пациентов (удар в область спинки носа и орбиты кулаком, ногой, локтем, камнем), самостоятельное падение – 15 (удар лицом в области орбиты о землю при падении с высоты, во время катания на санках, ДТП).

По срокам выявления перелома медиальной стенки орбиты выделены 3 группы пациентов.

В 1 группе (14 пациентов), обратившихся в 1-3 сутки после травмы, на вероятный перелом медиальной стенки орбиты указывали клинические симптомы: смещение или западение спинки носа - 6 (43%), сужение глазной щели – 8 (57%), носовое кровотечение - 9 (64%), эмфизема век с крепитацией при пальпации кожи век и пузырьками воздуха под конъюнктивой - 12 (86%), экзофтальм (3 мм и более) после чихания, опорожнения носа - 10 (71%), ограничение подвижности глазного яблока кнаружи с развитием диплопии - 14 (100%), назальная ликворея - 2 (14%). При рентгенографии выявлен косвенный признак перелома медиальной стенки орбиты - затемнение клеток решетчатого лабиринта у 13 (93%) пациентов, воздух под крышей орбиты - у 11 (79%). Методом СКТ во фронтальной плоскости, при сравнении расстояния от середины корня носа до носового лимба на стороне повреждения и на контралатеральной стороне, выявлена латеральная дистопия, что подтвердило перелом медиальной стенки орбиты. При СКТ определено повреждение внутренней стенки орбиты у 11 (79%) пациентов: лобного отростка верхней челюсти, бумажной пластинки решетчатой кости, слезной косточки. Через отверстие перелома в решетчатую пазуху проникала орбитальная клетчатка и часть или все брюшко внутренней прямой мышцы и было фиксировано в зоне перелома у 4 (29%), увеличение ширины внутренней прямой мышцы при кровоизлиянии определено у 8 (57%) пациентов, гемосинус решетчатой пазухи – 13 (93%).

Во 2 группе (8 пациентов) жалобы на двоение и ограничение подвижности глазного яблока отмечены через 1,5-2 недели после рассасывания гематомы век и возможности открыть глазную щель. У 7 пациентов при рентгенографии не выявлено симптомов перелома орбиты, двоение при горизонтальных движениях глаз и ограничение подвижности глазного яблока офтальмолог и невролог определили как парез прямых мышц глаза и/или контузию головного мозга. Методом СКТ определено ограниченное – 3 (38%), распространенное – 5 (62%) повреждение медиальной стенки орбиты.

У 3 пациентов на фоне противовоспалительного и рассасывающего лечения положительного эффекта не отмечено: сохранялись жалобы на двоение при отсутствии движений глазного яблока кнаружи. При МРТ определен полный разрыв внутренней прямой мышцы в виде прерывания сигнала по наружному контуру у 2 пациентов в Т2 режиме. Кроме того, выявлен газ (воздух) в виде округлых образований с четкими контурами в орбитальной клетчатке со сниженной интенсивностью сигнала, сравнимой с сигналом полости придаточных пазух носа в Т1 и Т2 режимах. У 1 пациента на 7 сутки в задних клетках решетчатого лабиринта обнаружены гиперинтенсивные очаги (Т1) – кровь, оказывающие компрессионное воздействие на зрительный нерв у вершины орбиты.

В 3 группе 16 пациентов обратились за медицинской помощью через 2-6 месяцев после травмы с жалобами на слезотечение и гнойное отделяемое из нижней слезной точки. При рентгенографии выявлен косвенный признак перелома медиальной стенки орбиты - затемнение клеток решетчатого лабиринта у 2 пациентов. Методом ДЦГ у 8 из 16 пациентов определена эктазия слезного мешка – 5 (46%), неравномерное контрастирование носо-слезного канала (НСК) – 3 (40%). У 10 (73%) из 16 больных не удалось оценить состояние НСК дистальнее места облитерации из-за проекционного наслоения деформированных костных структур орбиты.

При СКТ выявлен перелом лобного отростка верхней челюсти и слезной кости, которые были утолщены (гиперостоз) – 11 (69%), разрушение клеток решетчатого лабиринта с дефектом кости – 5 (31%), экссудат в передних клетках решетчатого лабиринта – 2 (13%). Методом СКТ с контрастированием СНП выявлена деформация, эктазия слезного мешка – 6 (38%), рубцовые изменения слезного мешка – 4 (25%); дистопия слезного мешка – 3 (19%); сужение НСК в проксимальном – 2 (13%), дистальном участках – 1 (6%), на всем протяжении – 3 (19%); блокада устья НСК гипертрофированной нижней носовой раковиной – 2 (13%), рубцовая деформация средней (1) и/или нижней носовых раковин (1).

Выводы. Клиническими методами и при рентгенографии перелом медиальной стенки орбиты диагностирован у 63 % пациентов. СКТ – исследование позволило определить область и распространенность перелома медиальной стенки орбиты у 96% пациентов. Полученные данные подчеркивают значимость совместной и своевременной работы офтальмологов, неврологов и челюстно-лицевых хирургов при подозрении на перелом медиальной стенки орбиты.

Публикация:

Диагностика перелома медиальной стенки орбиты при тупой травме.
Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, И.А. Сироткина.
Сб. науч. трудов науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с международным участием «Восток – Запад». – Уфа, 2012. – С.417–418.