Диагностика деревянных инородных тел орбиты.

Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова
ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, МУЗ ГКБ № 3, г. Челябинск

Актуальность. Инородные тела орбиты составляют 0,36 – 2 % от общего числа травм органа зрения (Гундорова Р.А., 2008). Наибольшие трудности возникают в выявлении деревянных инородных тел, определении их точной локализации в орбите. Поздняя диагностика, отсутствие адекватного лечения является причиной развития гнойно-воспалительных осложнений – свища века, флегмоны орбиты. Деревянные инородные тела подлежат обязательному удалению из орбиты.

Цель – изучить особенности клиники и диагностики проникающего ранения орбиты с внедрением деревянного инородного тела.

Материалы и методы. На стационарном лечении в МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска 2005 – 2010 гг. находились 143 пациента с проникающим ранением орбиты,  наличием инородного тела. Деревянное инородное тело в орбите выявлено у 41 (28,7%), при этом у 3 (7,3%) пациентов отломок проникал в придаточные пазухи носа: верхнечелюстную – 2, лобную – 1 и головной мозг – 2 (4,9%) пациента. Всего: мужчин – 32 (78,1%), женщин – 8 (19,5%), детей – 1 (2,4%); средний возраст 31,9 ± 8,49 лет. Срок от момента травмы до обнаружения инородного тела составил от 1 суток до 1,2 года (среднее 2 мес.)

У всех больных изучен анамнез, выполнено офтальмологическое обследование, лучевые методы исследования орбит и черепа: рентгенография (ROOM–20 M), ультразвуковое исследование – УЗИ (A/B SCAN–HUMPREY–837), компьютерная томография – КТ (CT MAX–640 GE), магнитно-резонансная томография – МРТ (Signa Excite (1,5t) GE). Все пациенты консультированы нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом. Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с помощью программы «Statistica 6.0» в среде Windows.

Результаты. При изучении анамнеза удалось определить факт внедрения в орбиту деревянного инородного тела у 35 (%) пациентов. У 6 (14%) больных по косвенным признакам подозревали наличие деревянного инородного тела: падение на землю, удар отскочившим сучком при колке дров. Выявлено два варианта механизма воздействия: 1) объект воздействия оставался неподвижным: удар веткой на бегу – 10, падение на землю с высоты – 10, ДТП – 1; 2) травмирующий предмет был в движении: палка в драке – 12, полено – 4, трость – 1, отлетевшая щепка – 1, сучок – 1, качели – 1.

В первые 3 суток с момента травмы обратились в стационар 35 пациентов с проникающим ранением орбиты, внедрением деревянного инородного тела. Входное отверстие раневого канала выявлено в области век у 32 больных и конъюнктиве свода у 3. Ранение век и орбиты сочеталось с открытой травмой глазного яблока у 8 (19%) пациентов. Сквозное ранение глаза без повреждения век диагностировано у 1 пациента. Клиника травмы характеризовалась: болью при движении глаза, подкожной гематомой, эмфиземой век, птозом, экзофтальмом до 3 – 7 мм, ограничением подвижности глаза в сторону локализации инородного тела.

Проникающее корнеосклеральное ранение определено у 3 пациентов при непосредственном внедрении щепки в глазное яблоко. Контузионный разрыв склеры и конъюнктивы выявлен у 5 при касательном ранении глазного яблока и внедрении ветки между глазным яблоком и костной стенкой орбиты.

При обзорной рентгенографии черепа, орбит в условиях естественной контрастности не выявлено костно-травматических повреждений стенок орбиты. При УЗИ обнаружены: экстраокулярно расположенное инородное тело у 24 (59%); повышенная плотность ретробульбарной клетчатки при кровоизлиянии у 11 (27%).

Методом КТ и МРТ обнаружены деревянные инородные тела различных размеров. При МРТ определены мелкие до 1,5 мм – щепка, кора дерева и средние 1,5 мм - 3 мм – стебель травы. При КТ выявлены крупные отломки 3 - 6 мм – ветка и особо крупные свыше 6 мм – палка, ветка.

КТ позволила исключить перелом стенки орбиты у 39 пациентов и определить расположение инородного тела: пристеночно - 33 (79%) и у вершины орбиты - 1 (2%) пациента. Крупное инородное тело (палка) и оскольчатый перелом нижней стенки без повреждения орбитального края обнаружены у 2 (5%) больных.

У 7 (17%) пациентов на фоне консервативной антибактериальной терапии в течение 5 - 7 суток отсутствовало клиническое улучшение: сохранялся отек век, экзофтальм до 5 мм и ограничение подвижности глазного яблока, у 1 больного отмечали ухудшение общего состояния: появление фебрильной температуры, головной боли, тошноты. КТ не позволила выявить в орбите инородное тело. При магнитно-резонансном исследовании обнаружено деревянное инородное тело в орбите, расположенное пристеночно 4, в экстраокулярной прямой мышце 2, у зрительного нерва 1. У всех пациентов этой группы выполнено хирургическое удаление инородного тела из орбиты.

Остальные 6 (15%) из 41 пациента поздно обратились за медицинской помощью, через 2 - 7 мес с гнойно-воспалительными заболеваниями орбиты: травматический дакриоцистит 3,  свищ орбиты 2, флегмона орбиты 1. Представляем клинические наблюдения пациентов, у которых деревянное инородное тело не диагностировано при первичном обращении.

Пример 1. Пациентка А., 32 года, обратилась через 2 месяца после травмы с жалобами на гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, отек и гиперемию кожи век у внутреннего угла. При давлении на область слезного мешка, через верхний и нижний слезные канальцы выделялся гной. Диагностирован флегмонозный дакриоцистит. Выполнено вскрытие и дренирование флегмоны слезного мешка. Однако на фоне консервативной терапии сохранялись отек и гиперемия век. При КТ выявлено деревянное инородное тело орбиты, проникающее в лобную пазуху, экссудат в лобной и решетчатой пазухах носа. В данной ситуации имело место развитие свища орбиты по раневому каналу с опорожнением в полость слезного мешка. Офтальмологом выполнена орбитотомия, удалена ветка размером 3,5 х 0,8 см, расположенная на глубине 2,0 см; оториноларингологом проведено вскрытие и дренирование придаточных пазух носа.

Пример 2. Пациент Б., 46 лет, 8 месяцев назад нырял в озере, получил удар неизвестным предметом по правому глазу. Сразу отметил потерю зрения, гематому век, экзофтальм. Сознание пациент не терял. В течение нескольких суток повысилась температура до 39ºС, возникла головная боль. Методом КТ орбит, головного мозга патологических изменений не выявлено. Клинические симптомы травмы орбиты частично регрессировали. Однако через 7 месяцев на фоне интоксикационного синдрома развилась флегмона орбиты: плотный отек, гиперемия век, ущемленный хемоз конъюнктивы между веками, экзофтальм 6 мм, полная офтальмоплегия. МРТ позволила выявить в верхне-внутреннем отделе правой орбиты деревянное инородное тело, проникающее в клетки решетчатого лабиринта и головной мозг. Проведено вскрытие и дренирование флегмоны орбиты. После купирования гнойной инфекции в орбите – через 2 недели орбитокраниальным доступом удалена деревянная палка размером 3х0,5см, расположенная на глубине 3см.

Заключение. Деревянное инородное тело в орбите может быть определено при тщательном сборе анамнеза, подтверждено лучевыми методами исследования – компьютерной томографией. Магнитно-резонансная томография позволяет определить мелкие инородные тела в мягких тканях орбиты, их топографию. Развитие гнойно-воспалительных заболеваний орбиты в результате проникающего ранения с инородным телом являются абсолютным показанием к удалению деревянного инородного тела.

� в�s��
`Ϊ{��ных пазухах носа, свищ орбиты вдоль внутренней прямой мышцы – по раневому каналу с опорожнением в слезный мешок. Офтальмологом и оториноларингологом выполнена орбитотомия с удалением ветки размером 3,5 х 0,8 см, расположенной на глубине 2,0 см; вскрытие и дренирование придаточных пазух носа, проведены ежедневные перевязки. Выздоровление с удовлетворительным результатом на 12 сутки.

Пример 3. Пациент С., 46 лет нырял в озере 8 месяцев назад, получил удар неизвестным предметом по правому глазу, сознание не терял. Сразу отметил потерю зрения, гематому век, экзофтальм. В течение нескольких суток повысилась температура до 39ºС, появилась головная боль. Методом КТ орбит, головного мозга патологических изменений не выявлено. Клинические симптомы травмы орбиты частично регрессировали. Однако через 7 месяцев на фоне интоксикационного синдрома появился свищ верхнего века, симптомы целлюлита орбиты: плотный отек и гиперемия кожи век, ущемленный хемоз конъюнктивы между веками, экзофтальм 6 мм, полная офтальмоплегия. МРТ позволила выявить в верхне-внутреннем отделе орбиты деревянное инородное тело, проникающее в клетки решетчатого лабиринта и головной мозг. Проведено вскрытие и дренирование флегмоны орбиты по свищевому ходу. Через 2 недели гнойная инфекция в орбите купирована, выполнена офтальмологом и нейрохирургом хирургическое вмешательство – удаление деревянной палки размером 3х0,5см, расположенная на глубине 3см орбитокраниальным доступом; проведены ежедневные перевязки; выздоровление на 13 сутки.

Выводы. Тщательное изучение анамнеза, клиническое обследование и использование современных методов лучевой диагностики позволяют диагностировать гнойно-воспалительные осложнения проникающих ранений орбиты, выбрать адекватную тактику лечения. Обязательному удалению подлежат деревянные инородные тела орбиты вследствие высокой частоты развития гнойной инфекции у 82,5% пациентов с проникающим ранением орбиты и внедрением инородного тела.

Список литературы.

1. 1.      Азнабаев Б.М., Цыглин А.Ф., Латыпова Э.А., Абдурашитов Р.Ш., Жуманиязов А.Ж., Мухамадеев Т.Р. Флегмоны и другие воспалительные заболевания орбиты. – М.: Август Борг, 2012. – 295 с.
2.  Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. – М.: Медицинское информационное агенство, 2008. – 251 с.
3.  Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. – М.: Медицина, 2009. – 368 с.
4.  Хакимова Г.М, Тарасова Л.Н., Дроздова Е.А., Кузнецова Г.В. Особенности клиники целлюлита и субпериостального абсцесса орбиты у детей // Сб. научных работ под редакцией Х.П.Тахчиди «Актуальные проблемы офтальмологии», IV Всероссийская научная конф. молодых ученых. Москва, 2009. С. 69–70.
5.  Blake F., Siegert I., Wedl I. et al. The acute orbit: etiology, diagnosis, and therapy // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2006. – Vol. 64. – № 1. – P. 87–93.

Публикация:

Диагностика деревянных инородных тел орбиты.
Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова.
Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Новые технологии в офтальмологии».
Казань, 2011. – С.130–132.