Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при травме орбиты.

Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина
г. Челябинск, ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава, МУЗ ГКБ № 3.

Актуальность. Травма орбиты составляет 13 – 26 % среди краниофациальных повреждений с постоянной тенденцией к росту (Р.А. Гундорова, Е.Н. Вериго, 2009). Для уточнения характера, распространенности повреждения структур орбиты, придаточных пазух носа, головного мозга применяют методы лучевой диагностики, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Рентгенография не позволяет выявить изменения мягких структур орбиты и инородные тела неметаллической плотности. При компьютерной томографии не удается дифференцировать в орбитальной клетчатке отек, кровь, экссудат, новообразованную ткань. Метод магнитно-резонансной томографии применяют для диагностики повреждений мягко тканевых структур и рентгенонеконтрастных неметаллических инородных тел. Однако в литературе не определены четкие показания для выполнения данного метода в диагностике травмы орбиты.

Цель – уточнить показания к применению метода магнитно-резонансной томографии в диагностике травмы орбиты и сочетанных повреждений придаточных пазух носа, головного мозга.

Материал и методы. Исследование выполнено на базе офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска (центр травм и неотложных состояний органа зрения). С 2005 по 2010 гг.на стационарном лечении находились 348 пациентов с травмой орбиты. Мужчин – 253 (72,7%), женщин – 84 (24,1%), детей – 11 (3,2%); средний возраст 34,5 ± 9,78 лет. На основании ретроспективного анализа историй болезни и собственных исследований выявлены повреждения орбиты: контузия 138 (40%), проникающее ранение без внедрения инородного тела 67 (19%) и с его внедрением 143 (41%). У 92 (26%) пациентов диагностировано повреждение глазного яблока: контузия средней степени – 46 (50%) и тяжелой – 19 (20%); проникающее ранение глаза – 14 (15%), сквозное ранение – 9 (10%); разрушение глазного яблока – 4 (5%). Одновременно диагностированы повреждения придаточных пазух носа у 41 (12%) и головного мозга у 6 (2%) больных.

У всех пациентов изучен анамнез, выполнено стандартное офтальмологическое обследование, определен угол косоглазия по методу Гиршберга, проведены экзофтальмометрия, тракционный тест, электрофизиологическое исследование зрительного нерва (электроретинография – ЭРГ, зрительно-вызванные потенциалы – ЗВП). Выполнены лучевые методы исследования орбит и черепа: рентгенография (ROOM–200 M), двухмерное ультразвуковое исследование – УЗИ (A/B SCAN–HUMPREY–837), компьютерная томография – КТ (CT MAX–640 GE) у 124 пациентов. Магнитно-резонансная томография – МРТ (Signa Excite 1,5t GE) орбит, придаточных пазух носа, головного мозга выполнена у 64 (18,4%) пациентов на 3 – 14 сутки после травмы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с толщиной среза и шагом томографа 2 мм. Противопоказаниями к проведению МРТ явились: наличие металлического инородного тела в орбите, черепе травматического происхождения; различные имплантаты – титановые минипластины, кохлеарные импланты, интракраниальные сосудистые клипсы, зубные протезы; беременность и период лактации. Все пациенты консультированы нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом.

Статистическая обработка результатов проведена методами вариационной статистики в программе «Statistica 6.0» в среде Windows. Различия считали достоверными при р < 0,05. Информативность метода МРТ изучена на основании определения, чувствительности (Se), специфичности (Sp) и точности (Epsilon X), по формулам:

Se = ИП/ (ИП+ЛН)*100%; Sp = ИН/ (ЛП+ИН)*100%;

Epsilon X = (ИП+ИН)/ (ИП+ЛП+ИН+ЛН)*100%

Рассчитан показатель прогностичности положительного результата (PVP) – частота совпадения с окончательным диагнозом: PVP = ИП / ИП + ЛП и отрицательного результата (PVN) – частота несовпадения с окончательным диагнозом: PVN = ИН / ИН + ЛН

ИП – количество истинно положительных результатов, ИН – количество истинно отрицательных результатов, ЛП – количество ложноположительных результатов, ЛН – количество ложноотрицательных результатов.

Результаты. Травма орбиты клинически характеризовалась симптомами: подкожное кровоизлияние 297 (85%), эмфизема век и конъюнктивы 16 (5%), субконъюнктивальное кровоизлияние 311 (89%), птоз 12 (3%), экзофтальм без смещения 53 (15%) и со смещением глазного яблока 32 (9%), ограничение подвижности глаза в сторону поврежденной мышцы или костной стенки орбиты 34 (10%), нарушение зрительных функций со снижением остроты зрения 70 (20%) вплоть до полной потери светоощущения 22 (6%).

Клинический диагноз контузии орбиты подтвержден дополнительными лучевыми методами исследования. При рентгенографии орбит и черепа выявлен перелом у 98 (28%) пациентов, определено направление смещения костных фрагментов и состояние придаточных пазух носа. КТ выполнена 124 (36%) пациентам, у которых при рентгенографии не выявлено смещения костных отломков при проекционном наслоении костных структур орбиты и черепа. При этом у 137 (39%) из 348 пациентов выявлен перелом костных стенок: нижней 51 (37%), внутренней 46 (34%), верхней 38 (28%), наружной 2 (1%).

Клиническими симптомами травмы орбиты с переломом нижней стенки явились: гематома век, снижение чувствительности кожи в области нижнего века и щечной области, ограничение движений глазного яблока кверху, диплопия. Методом КТ диагностирован оскольчатый перелом нижней стенки орбиты со смещением костных отломков в верхнечелюстную пазуху: без повреждения орбитального края у 36 (71%) и с повреждением орбитального края у 15 (29%); гемосинус гайморовой пазухи у 28 (55%) пациентов. Кроме того определено ущемление нижней прямой мышцы в области перелома и пролабирование мягких тканей орбиты в верхнечелюстную пазуху – 43 (84%) пациента. Магнитно-резонансное исследование, проведенное на 3 - 5 сутки, позволило определить частичный разрыв нижней прямой мышцы в виде прерывания контура в зоне перелома – 32 (63%) пациента. Одновременно выявлено кровоизлияние в гайморову пазуху в виде очага с гиперинтенсивным сигналом в центре и гипоинтенсивным тонким ободком по периферии в Т1 и Т2 последовательности.

Клиническими симптомами травмы орбиты с переломом внутренней стенки явились: носовое кровотечение, ликворея, слезотечение, эмфизема век с крепитацией при пальпации кожи век и пузырьками воздуха под конъюнктивой, нарушение движений глазного яблока кнаружи, диплопия. Рентгенографическим косвенным признаком травмы явилось затемнение клеток решетчатого лабиринта у 39 (85%) пациентов. КТ позволила выявить ограниченное – 27 (59%) и распространенное – 19 (41%) повреждение внутренней стенки орбиты, клеток решетчатого лабиринта, а также гемосинус решетчатой пазухи – 32 (70%), ущемление медиальной прямой мышцы в зоне перелома у 24 (52%). При магнитно-резонансном исследовании определен полный разрыв внутренней прямой мышцы в виде прерывания сигнала по наружному контуру у 16 (35%) пациентов в Т2 режиме. Кроме того, выявлен газ (воздух) в виде округлых образований с четкими контурами в орбитальной клетчатке со сниженной интенсивностью сигнала, сравнимой с сигналом полости придаточных пазух носа в Т1 и Т2 режимах. У 9 (20%) пациентов на 3 - 5 сутки в задних клетках решетчатого лабиринта обнаружены гиперинтенсивные очаги (Т1) – кровь, оказывающие компрессионное воздействие на зрительный нерв у вершины орбиты.

Клиническими симптомами контузии орбиты с переломом верхней стенки явились: заторможенность, потеря сознания, тошнота, рвота, носовое кровотечение, угнетение периферических сухожильных рефлексов, также смещение глазного яблока книзу кнутри, двоение при взгляде вниз. Нейрохирургом у всех пациентов диагностирована черепно-мозговая травма (ЧМТ). КТ позволила определить перелом верхней стенки: линейный – 21 (55%); оскольчатый с наличием костного осколка в лобной доле головного мозга – 17 (45%) пациентов. МРТ позволила выявить смещение верхней косой мышцы в результате отрыва трохлеарного блока у 2 (5%) пациентов. Также при магнитно-резонансном исследовании определены очаги со сниженной интенсивностью сигнала в лобной доле в Т1 и усиленной интенсивности в Т2 режиме – ушиб головного мозга.

Клиническими симптомами травмы орбиты в результате контузии с переломом наружной стенки явились: затруднение при открывании рта, обширная гематома щечной области, боль или гипоестезия по наружному краю орбиты. При рентгенографии и КТ выявлено расхождение лобно-скулового шва. МРТ позволила уточнить диагноз нейрохирурга, выявлена гематома в лобно-височной области: субдуральная – 1 и эпидуральная – 1 пациент.

Методом КТ перелом костных стенок при контузии орбиты не выявлен у 85 (69%) из 124 пациентов. Отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии в течение 3 - 7 суток:  не рассасывающееся подкожное и субконъюнктивальное кровоизлияние, птоз, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия явились показанием для выполнения магнитно-резонансного исследования. МРТ позволила выявить гематому орбиты: субпериостальную, межмышечную (ретробульбарную, парабульбарную), внутримышечную.

Субпериостальная гематома определена у 6 (7%) пациентов, характеризовалась клиническими симптомами: отек верхнего века, частичный птоз, ограничение подвижности глазного яблока кверху – кнутри, смещение глаза книзу – кнаружи, диплопия. Под верхним краем орбиты при пальпации определено безболезненное мягко-эластичной консистенции образование в виде валика. Методом МРТ обнаружена отслойка периоста с воздушно-жидкостной прослойкой вдоль верхней стенки орбиты. При магнитно-резонансном изображении определена в виде пристеночного очага правильной формы с ободком пониженной интенсивности сигнала в T1, Т2 режимах.

Ретробульбарная гематома выявлена у 26 (31%) пациентов в виде гипоинтенсивного очага неправильной формы в мышечной воронке на фоне гиперинтенсивного сигнала от жировой клетчатки в Т1 последовательности. Парабульбарная гематома определена у 12 (14%) больных в виде гипоинтенсивного очага правильной формы, расположенного между костной стенкой и экстраокулярной прямой мышцей (Т1).

При гематоме орбиты МРТ позволила определить: уменьшение физиологического S-образного изгиба зрительного нерва в результате экзофтальма (3-5 мм) у 31 (36%) пациента; уменьшение диаметра зрительного нерва с экзофтальмом (5-7 мм) при ретробульбарной гематоме у 7 (8%) пациентов.

Клинические симптомы контузии орбиты с повреждением экстраокулярных мышц определены у 41 (48%) пациентов: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия. При УЗИ диагностировано утолщение мышцы в результате кровоизлияния. Методом МРТ выявили имбибицию мышцы кровью и перимускулярный отек в виде увеличения интенсивности сигнала по наружному контуру прямой мышцы в Т2 режиме; частичный разрыв экстраокулярной прямой мышцы – 14 (34%), полный разрыв в виде прерывания сигнала по наружному контуру – 19 (46%) пациентов.

Проникающее ранение орбиты без внедрения инородного тела диагностировано у 67 (19%) пациентов. Повреждение леватора при ранении орбиты выявлено у 12 (18%) пациентов, характеризовалось птозом верхнего века. КТ не позволила выявить повреждение костных стенок орбиты, получить структурное изображение верхнего века из-за наличия сходной рентгеновской плотности мышечной и соединительной ткани. Это явилось показанием для МРТ. При магнитно-резонансном изображении определено изолированное повреждение леватора у 7 (58%), сочетанное с повреждением верхней прямой мышцы у 5 (42%) пациентов.

Синдром вершины орбиты при проникающем ранении орбиты диагностирован у 18 (27%) пациентов, выявлены клинические симптомы: отрыв наружной спайки век 6 (33%), птоз 8 (44%), мидриаз без фотореакции зрачка 17 (94%), отсутствие движений глаза во все стороны (полная офтальмоплегия) 14 (78%), снижение остроты зрения вплоть до полной потери светоощущения 15 (83%), нарушение регистрации ЗВП. Методом КТ выявлен изолированный перелом канала зрительного нерва 14 (78%), из них у 2 (4%) в сочетании с переломом клиновидной кости по клиновидному возвышению. МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани позволила проследить зрительный нерв на всем протяжении, включая хиазму. При магнитно-резонансном изображении выявлено увеличение диаметра  ретробульбарной части зрительного нерва в виде ампулообразного расширения контура в результате кровоизлияния в оболочки нерва у 9 (50%) пациентов; уменьшение диаметра зрительного нерва у вершины орбиты определено при компрессии ретробульбарной гематомой у 4 (22%).

Проникающее ранение орбиты с внедрением инородного тела диагностировано у 143 (41%) пациентов.

Лучевые методы исследования орбиты позволили определить размеры, фрагментированность инородного тела, его расположение по отношению к глазному яблоку, экстраокулярным мышцам, зрительному нерву, костным стенкам, проникновение в пазухи носа, головной мозг. В орбите выявлены металлические 91 (66%) и неметаллические 47 (34%) инородные тела разных размеров: мелкие до 1,5 мм – осколок металла 32 (23%), дробь 19 (14%), стекло 8 (6%); средние до 3 мм – щепка 14 (10%), пулька 8 (6%); крупные до 6 мм – ветка дерева 21 (15%), дюбель 18 (13%), гильза 6 (4%), стержень арматуры 5 (4%), отломок карандаша 4 (3%), лезвие ножа 3 (2%).

При УЗИ определено инородное тело в орбите у 72 (45%): вколоченное в задний полюс глаза 18 (34%) и расположенное экстраокулярно 54 (56%). Однако, при УЗИ у 46 (33%) пациентов инородное тело не выявлено из-за малых размеров – менее 1,5 мм. Методом КТ выявлены инородные тела в орбите  расположенные: пристеночно у 72 (67%) и в вершине орбиты у 9 (23%) пациентов. Инородное тело (пуля) определено в пазухе: гайморовой у 4 (3%), решетчатой у 1 (1%); в головном мозге у 3 (4%) пациентов. У 14 (10%) пациентов в анамнезе было указание на возможное внедрение инородного тела, которое не было выявлено методом КТ. Проведенная в течение 5 - 7 суток консервативная терапия не привела к клиническому улучшению, проведена МРТ. Магнитно-резонансное исследование позволило дополнительно обнаружить инородное тело в орбите: из дерева 7 (4%) пациентов, стекла 1 (1%), пластика 3 (2%). У 3 (2%) пациентов инородное тело в орбите из стекла явилось случайной находкой при выполнении МРТ, назначенной нейрохирургом при ЧМТ.

При МРТ у 1 пациента с проникающим ранением орбиты и внедрением инородного тела в головной мозг через вершину орбиты определена эпидуральная гематома в виде изоинтенсивного очага с гиперинтенсивным ободком по периферии. У 3 больных обнаружен ушиб лобно-теменной области в виде множественных гиперинтенсивных очагов в Т2 изображении.

Пульсирующий экзофтальм (каротидно-кавернозное соустье) диагностирован у 2 пациентов с внедрением спицы через нос. Определены клинические симптомы: расширение, извитость вен кожи верхнего века, конъюнктивы, экзофтальм до 7 мм, пульсация, шум, синхронный с пульсом при аускультации. При МРТ обнаружено утолщение экстраокулярных прямых мышц с повышением интенсивности сигнала (Т1) по наружному контуру, увеличение диаметра верхней глазной вены до 5 мм (в норме 2,5-3 мм) в результате нарушения венозного оттока. Пациенты госпитализированы в отделение нейрохирургии.

Определение информативности КТ при травме орбиты позволило установить высокую чувствительность (96,1%), специфичность (80,3%), точность (89,8%) метода в диагностике травматических повреждений костных стенок орбиты. Информативность КТ в отношении мягких тканей  орбиты составила: чувствительность (63,2%), специфичность (57,4%), точность (61,5%).

Определение информативности МРТ при травме орбиты позволило установить высокую чувствительность (91,2%), специфичность (78,1%), точность (85,6%) метода в диагностике патологических изменений мягких тканей орбиты и сочетанных повреждений головного мозга. Прогностичность положительного результата (PVP=92,2%); прогностичность отрицательного результата (PVN=7,8%). Это подтвердило значимость дополнительного магнитно-резонансного исследования при патологических изменениях мягких тканей орбиты при травме.

Заключение. Рентгенография, КТ при травме орбиты позволили исключить или подтвердить перелом костных стенок. МРТ явилась объективным информативным методом с высокой разрешающей способностью, позволяющим получить достоверные данные о травматических изменениях мягких тканей орбиты без лучевой нагрузки. Показаниями к проведению МРТ при травме орбиты явились: сохраняющееся на фоне консервативной терапии кровоизлияние; повреждение экстраокулярных мышц (прямых, верхней косой мышцы, леватора), зрительного нерва, головного мозга, придаточных пазух носа; подозрение на наличие неметаллических инородных тел. Комплексное применение лучевых методов исследования позволило облегчить интерпретацию полученных результатов и подтвердить клинический диагноз.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ТРАВМЕ ОРБИТЫ

Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина

г. Челябинск, ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава, МУЗ ГКБ № 3

Актуальность. Травма орбиты составляет 13 – 26 % среди краниофациальных повреждений с постоянной тенденцией к росту (Р.А. Гундорова, Е.Н. Вериго, 2009). Для уточнения характера, распространенности повреждения структур орбиты, придаточных пазух носа, головного мозга применяют методы лучевой диагностики, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Рентгенография не позволяет выявить изменения мягких структур орбиты и инородные тела неметаллической плотности. При компьютерной томографии не удается дифференцировать в орбитальной клетчатке отек, кровь, экссудат, новообразованную ткань. Метод магнитно-резонансной томографии применяют для диагностики повреждений мягко тканевых структур и рентгенонеконтрастных неметаллических инородных тел. Однако в литературе не определены четкие показания для выполнения данного метода в диагностике травмы орбиты.

Цель – уточнить показания к применению метода магнитно-резонансной томографии в диагностике травмы орбиты и сочетанных повреждений придаточных пазух носа, головного мозга.

Материал и методы. Исследование выполнено на базе офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска (центр травм и неотложных состояний органа зрения). С 2005 по 2010 гг.на стационарном лечении находились 348 пациентов с травмой орбиты. Мужчин – 253 (72,7%), женщин – 84 (24,1%), детей – 11 (3,2%); средний возраст 34,5 ± 9,78 лет. На основании ретроспективного анализа историй болезни и собственных исследований выявлены повреждения орбиты: контузия 138 (40%), проникающее ранение без внедрения инородного тела 67 (19%) и с его внедрением 143 (41%). У 92 (26%) пациентов диагностировано повреждение глазного яблока: контузия средней степени – 46 (50%) и тяжелой – 19 (20%); проникающее ранение глаза – 14 (15%), сквозное ранение – 9 (10%); разрушение глазного яблока – 4 (5%). Одновременно диагностированы повреждения придаточных пазух носа у 41 (12%) и головного мозга у 6 (2%) больных.

У всех пациентов изучен анамнез, выполнено стандартное офтальмологическое обследование, определен угол косоглазия по методу Гиршберга, проведены экзофтальмометрия, тракционный тест, электрофизиологическое исследование зрительного нерва (электроретинография – ЭРГ, зрительно-вызванные потенциалы – ЗВП). Выполнены лучевые методы исследования орбит и черепа: рентгенография (ROOM–200 M), двухмерное ультразвуковое исследование – УЗИ (A/B SCAN–HUMPREY–837), компьютерная томография – КТ (CT MAX–640 GE) у 124 пациентов. Магнитно-резонансная томография – МРТ (Signa Excite 1,5t GE) орбит, придаточных пазух носа, головного мозга выполнена у 64 (18,4%) пациентов на 3 – 14 сутки после травмы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с толщиной среза и шагом томографа 2 мм. Противопоказаниями к проведению МРТ явились: наличие металлического инородного тела в орбите, черепе травматического происхождения; различные имплантаты – титановые минипластины, кохлеарные импланты, интракраниальные сосудистые клипсы, зубные протезы; беременность и период лактации. Все пациенты консультированы нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом.

Статистическая обработка результатов проведена методами вариационной статистики в программе «Statistica 6.0» в среде Windows. Различия считали достоверными при р < 0,05. Информативность метода МРТ изучена на основании определения, чувствительности (Se), специфичности (Sp) и точности (Epsilon X), по формулам:

Se = ИП/ (ИП+ЛН)*100%; Sp = ИН/ (ЛП+ИН)*100%;

Epsilon X = (ИП+ИН)/ (ИП+ЛП+ИН+ЛН)*100%

Рассчитан показатель прогностичности положительного результата (PVP) – частота совпадения с окончательным диагнозом: PVP = ИП / ИП + ЛП и отрицательного результата (PVN) – частота несовпадения с окончательным диагнозом: PVN = ИН / ИН + ЛН

ИП – количество истинно положительных результатов, ИН – количество истинно отрицательных результатов, ЛП – количество ложноположительных результатов, ЛН – количество ложноотрицательных результатов.

Результаты. Травма орбиты клинически характеризовалась симптомами: подкожное кровоизлияние 297 (85%), эмфизема век и конъюнктивы 16 (5%), субконъюнктивальное кровоизлияние 311 (89%), птоз 12 (3%), экзофтальм без смещения 53 (15%) и со смещением глазного яблока 32 (9%), ограничение подвижности глаза в сторону поврежденной мышцы или костной стенки орбиты 34 (10%), нарушение зрительных функций со снижением остроты зрения 70 (20%) вплоть до полной потери светоощущения 22 (6%).

Клинический диагноз контузии орбиты подтвержден дополнительными лучевыми методами исследования. При рентгенографии орбит и черепа выявлен перелом у 98 (28%) пациентов, определено направление смещения костных фрагментов и состояние придаточных пазух носа. КТ выполнена 124 (36%) пациентам, у которых при рентгенографии не выявлено смещения костных отломков при проекционном наслоении костных структур орбиты и черепа. При этом у 137 (39%) из 348 пациентов выявлен перелом костных стенок: нижней 51 (37%), внутренней 46 (34%), верхней 38 (28%), наружной 2 (1%).

Клиническими симптомами травмы орбиты с переломом нижней стенки явились: гематома век, снижение чувствительности кожи в области нижнего века и щечной области, ограничение движений глазного яблока кверху, диплопия. Методом КТ диагностирован оскольчатый перелом нижней стенки орбиты со смещением костных отломков в верхнечелюстную пазуху: без повреждения орбитального края у 36 (71%) и с повреждением орбитального края у 15 (29%); гемосинус гайморовой пазухи у 28 (55%) пациентов. Кроме того определено ущемление нижней прямой мышцы в области перелома и пролабирование мягких тканей орбиты в верхнечелюстную пазуху – 43 (84%) пациента. Магнитно-резонансное исследование, проведенное на 3 - 5 сутки, позволило определить частичный разрыв нижней прямой мышцы в виде прерывания контура в зоне перелома – 32 (63%) пациента. Одновременно выявлено кровоизлияние в гайморову пазуху в виде очага с гиперинтенсивным сигналом в центре и гипоинтенсивным тонким ободком по периферии в Т1 и Т2 последовательности.

Клиническими симптомами травмы орбиты с переломом внутренней стенки явились: носовое кровотечение, ликворея, слезотечение, эмфизема век с крепитацией при пальпации кожи век и пузырьками воздуха под конъюнктивой, нарушение движений глазного яблока кнаружи, диплопия. Рентгенографическим косвенным признаком травмы явилось затемнение клеток решетчатого лабиринта у 39 (85%) пациентов. КТ позволила выявить ограниченное – 27 (59%) и распространенное – 19 (41%) повреждение внутренней стенки орбиты, клеток решетчатого лабиринта, а также гемосинус решетчатой пазухи – 32 (70%), ущемление медиальной прямой мышцы в зоне перелома у 24 (52%). При магнитно-резонансном исследовании определен полный разрыв внутренней прямой мышцы в виде прерывания сигнала по наружному контуру у 16 (35%) пациентов в Т2 режиме. Кроме того, выявлен газ (воздух) в виде округлых образований с четкими контурами в орбитальной клетчатке со сниженной интенсивностью сигнала, сравнимой с сигналом полости придаточных пазух носа в Т1 и Т2 режимах. У 9 (20%) пациентов на 3 - 5 сутки в задних клетках решетчатого лабиринта обнаружены гиперинтенсивные очаги (Т1) – кровь, оказывающие компрессионное воздействие на зрительный нерв у вершины орбиты.

Клиническими симптомами контузии орбиты с переломом верхней стенки явились: заторможенность, потеря сознания, тошнота, рвота, носовое кровотечение, угнетение периферических сухожильных рефлексов, также смещение глазного яблока книзу кнутри, двоение при взгляде вниз. Нейрохирургом у всех пациентов диагностирована черепно-мозговая травма (ЧМТ). КТ позволила определить перелом верхней стенки: линейный – 21 (55%); оскольчатый с наличием костного осколка в лобной доле головного мозга – 17 (45%) пациентов. МРТ позволила выявить смещение верхней косой мышцы в результате отрыва трохлеарного блока у 2 (5%) пациентов. Также при магнитно-резонансном исследовании определены очаги со сниженной интенсивностью сигнала в лобной доле в Т1 и усиленной интенсивности в Т2 режиме – ушиб головного мозга.

Клиническими симптомами травмы орбиты в результате контузии с переломом наружной стенки явились: затруднение при открывании рта, обширная гематома щечной области, боль или гипоестезия по наружному краю орбиты. При рентгенографии и КТ выявлено расхождение лобно-скулового шва. МРТ позволила уточнить диагноз нейрохирурга, выявлена гематома в лобно-височной области: субдуральная – 1 и эпидуральная – 1 пациент.

Методом КТ перелом костных стенок при контузии орбиты не выявлен у 85 (69%) из 124 пациентов. Отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии в течение 3 - 7 суток:  не рассасывающееся подкожное и субконъюнктивальное кровоизлияние, птоз, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия явились показанием для выполнения магнитно-резонансного исследования. МРТ позволила выявить гематому орбиты: субпериостальную, межмышечную (ретробульбарную, парабульбарную), внутримышечную.

Субпериостальная гематома определена у 6 (7%) пациентов, характеризовалась клиническими симптомами: отек верхнего века, частичный птоз, ограничение подвижности глазного яблока кверху – кнутри, смещение глаза книзу – кнаружи, диплопия. Под верхним краем орбиты при пальпации определено безболезненное мягко-эластичной консистенции образование в виде валика. Методом МРТ обнаружена отслойка периоста с воздушно-жидкостной прослойкой вдоль верхней стенки орбиты. При магнитно-резонансном изображении определена в виде пристеночного очага правильной формы с ободком пониженной интенсивности сигнала в T1, Т2 режимах.

Ретробульбарная гематома выявлена у 26 (31%) пациентов в виде гипоинтенсивного очага неправильной формы в мышечной воронке на фоне гиперинтенсивного сигнала от жировой клетчатки в Т1 последовательности. Парабульбарная гематома определена у 12 (14%) больных в виде гипоинтенсивного очага правильной формы, расположенного между костной стенкой и экстраокулярной прямой мышцей (Т1).

При гематоме орбиты МРТ позволила определить: уменьшение физиологического S-образного изгиба зрительного нерва в результате экзофтальма (3-5 мм) у 31 (36%) пациента; уменьшение диаметра зрительного нерва с экзофтальмом (5-7 мм) при ретробульбарной гематоме у 7 (8%) пациентов.

Клинические симптомы контузии орбиты с повреждением экстраокулярных мышц определены у 41 (48%) пациентов: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, диплопия. При УЗИ диагностировано утолщение мышцы в результате кровоизлияния. Методом МРТ выявили имбибицию мышцы кровью и перимускулярный отек в виде увеличения интенсивности сигнала по наружному контуру прямой мышцы в Т2 режиме; частичный разрыв экстраокулярной прямой мышцы – 14 (34%), полный разрыв в виде прерывания сигнала по наружному контуру – 19 (46%) пациентов.

Проникающее ранение орбиты без внедрения инородного тела диагностировано у 67 (19%) пациентов. Повреждение леватора при ранении орбиты выявлено у 12 (18%) пациентов, характеризовалось птозом верхнего века. КТ не позволила выявить повреждение костных стенок орбиты, получить структурное изображение верхнего века из-за наличия сходной рентгеновской плотности мышечной и соединительной ткани. Это явилось показанием для МРТ. При магнитно-резонансном изображении определено изолированное повреждение леватора у 7 (58%), сочетанное с повреждением верхней прямой мышцы у 5 (42%) пациентов.

Синдром вершины орбиты при проникающем ранении орбиты диагностирован у 18 (27%) пациентов, выявлены клинические симптомы: отрыв наружной спайки век 6 (33%), птоз 8 (44%), мидриаз без фотореакции зрачка 17 (94%), отсутствие движений глаза во все стороны (полная офтальмоплегия) 14 (78%), снижение остроты зрения вплоть до полной потери светоощущения 15 (83%), нарушение регистрации ЗВП. Методом КТ выявлен изолированный перелом канала зрительного нерва 14 (78%), из них у 2 (4%) в сочетании с переломом клиновидной кости по клиновидному возвышению. МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани позволила проследить зрительный нерв на всем протяжении, включая хиазму. При магнитно-резонансном изображении выявлено увеличение диаметра  ретробульбарной части зрительного нерва в виде ампулообразного расширения контура в результате кровоизлияния в оболочки нерва у 9 (50%) пациентов; уменьшение диаметра зрительного нерва у вершины орбиты определено при компрессии ретробульбарной гематомой у 4 (22%).

Проникающее ранение орбиты с внедрением инородного тела диагностировано у 143 (41%) пациентов.

Лучевые методы исследования орбиты позволили определить размеры, фрагментированность инородного тела, его расположение по отношению к глазному яблоку, экстраокулярным мышцам, зрительному нерву, костным стенкам, проникновение в пазухи носа, головной мозг. В орбите выявлены металлические 91 (66%) и неметаллические 47 (34%) инородные тела разных размеров: мелкие до 1,5 мм – осколок металла 32 (23%), дробь 19 (14%), стекло 8 (6%); средние до 3 мм – щепка 14 (10%), пулька 8 (6%); крупные до 6 мм – ветка дерева 21 (15%), дюбель 18 (13%), гильза 6 (4%), стержень арматуры 5 (4%), отломок карандаша 4 (3%), лезвие ножа 3 (2%).

При УЗИ определено инородное тело в орбите у 72 (45%): вколоченное в задний полюс глаза 18 (34%) и расположенное экстраокулярно 54 (56%). Однако, при УЗИ у 46 (33%) пациентов инородное тело не выявлено из-за малых размеров – менее 1,5 мм. Методом КТ выявлены инородные тела в орбите  расположенные: пристеночно у 72 (67%) и в вершине орбиты у 9 (23%) пациентов. Инородное тело (пуля) определено в пазухе: гайморовой у 4 (3%), решетчатой у 1 (1%); в головном мозге у 3 (4%) пациентов. У 14 (10%) пациентов в анамнезе было указание на возможное внедрение инородного тела, которое не было выявлено методом КТ. Проведенная в течение 5 - 7 суток консервативная терапия не привела к клиническому улучшению, проведена МРТ. Магнитно-резонансное исследование позволило дополнительно обнаружить инородное тело в орбите: из дерева 7 (4%) пациентов, стекла 1 (1%), пластика 3 (2%). У 3 (2%) пациентов инородное тело в орбите из стекла явилось случайной находкой при выполнении МРТ, назначенной нейрохирургом при ЧМТ.

При МРТ у 1 пациента с проникающим ранением орбиты и внедрением инородного тела в головной мозг через вершину орбиты определена эпидуральная гематома в виде изоинтенсивного очага с гиперинтенсивным ободком по периферии. У 3 больных обнаружен ушиб лобно-теменной области в виде множественных гиперинтенсивных очагов в Т2 изображении.

Пульсирующий экзофтальм (каротидно-кавернозное соустье) диагностирован у 2 пациентов с внедрением спицы через нос. Определены клинические симптомы: расширение, извитость вен кожи верхнего века, конъюнктивы, экзофтальм до 7 мм, пульсация, шум, синхронный с пульсом при аускультации. При МРТ обнаружено утолщение экстраокулярных прямых мышц с повышением интенсивности сигнала (Т1) по наружному контуру, увеличение диаметра верхней глазной вены до 5 мм (в норме 2,5-3 мм) в результате нарушения венозного оттока. Пациенты госпитализированы в отделение нейрохирургии.

Определение информативности КТ при травме орбиты позволило установить высокую чувствительность (96,1%), специфичность (80,3%), точность (89,8%) метода в диагностике травматических повреждений костных стенок орбиты. Информативность КТ в отношении мягких тканей  орбиты составила: чувствительность (63,2%), специфичность (57,4%), точность (61,5%).

Определение информативности МРТ при травме орбиты позволило установить высокую чувствительность (91,2%), специфичность (78,1%), точность (85,6%) метода в диагностике патологических изменений мягких тканей орбиты и сочетанных повреждений головного мозга. Прогностичность положительного результата (PVP=92,2%); прогностичность отрицательного результата (PVN=7,8%). Это подтвердило значимость дополнительного магнитно-резонансного исследования при патологических изменениях мягких тканей орбиты при травме.

Заключение. Рентгенография, КТ при травме орбиты позволили исключить или подтвердить перелом костных стенок. МРТ явилась объективным информативным методом с высокой разрешающей способностью, позволяющим получить достоверные данные о травматических изменениях мягких тканей орбиты без лучевой нагрузки. Показаниями к проведению МРТ при травме орбиты явились: сохраняющееся на фоне консервативной терапии кровоизлияние; повреждение экстраокулярных мышц (прямых, верхней косой мышцы, леватора), зрительного нерва, головного мозга, придаточных пазух носа; подозрение на наличие неметаллических инородных тел. Комплексное применение лучевых методов исследования позволило облегчить интерпретацию полученных результатов и подтвердить клинический диагноз.

Публикация:

Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при травме орбиты
Е.А. Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.М. Хакимова, И.А. Сироткина.
Сб. науч. трудов под редакцией Е.А. Егорова, X Всероссийская школа офтальмолога. – Москва, 2011 – С.367–372.