Предупреждение осложнений орбитальных имплантаций

Цель исследования

Проанализировать течение послеоперационного периода, выявить возможные осложнения, способы их предупреждения и лечения.

Материалы и методы

С 1998 по 2003 гг. прооперировано 146 пациентов с последствиями травм глаза и орбиты. Им проведены различные операции (энуклеация, эвисцеро-энуклеация, отсроченная имплантация) формирования опорно-двигательной культи с имплантацией в орбиту различных вкладышей. Использовались все доступные материалы для имплантации: аутодерможировой имплантат, консервированный аллохрящ, консервированное аллосухожилие, сосудистый протез, традиционный подкожножировой Аллоплант для формирования опорно-двигательной культи, сухожильный Аллоплант, комбинированный Аллоплант (сухожильный с аутодерматожировым).

37 (25,3%) из 146 обследованных пациентов имели проблемы в послеоперационном периоде. 16 (43,2%) из 37 пациентов имели несколько проблем. Всем пациентам до и после операции производили стандартные офтальмологические исследования, специальные антропометрические измерения орбит, анкетирование. Сроки наблюдения 0,5–5 лет.

Результаты и обсуждение

Все имеющиеся осложнения были разделены по сроку возникновения:

• на ранние (до 1 месяца после операции) и поздние;
• связанные с этиологией осложнения (имплантационным и шовным материалом, особенностями и сроками травм и посттравматических изменений, операционной техники).

16 (43,2%) из 37 пациентов имели более чем одну проблему.

К ранним послеоперационным осложнениям, беспокоящим пациента, мы отнесли выраженный болевой синдром при движении глаза, сохраняющийся более 5 дней после операции; хемоз конъюнктивы (I–II-III степеней), связанный с отеком орбитальных тканей, расхождение конъюнктивальных швов (с обнажением и без обнажения имплантанта).

Некоторые ранние осложнения сохранялись в позднем послеоперационном периоде (хемоз конъюнктивы, расхождение швов с обнажением и лизисом части имплантата), «экзофтальм» культи. Другие возникали или диагностировались только при протезировании: киста конъюнктивы, укорочение сводов, птоз верхнего и несостоятельность нижнего века, обильное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости при пользовании протезом.

Лечение осложнений (расхождение швов с обнажением и лизисом части имплантата, пролапс нижнего конъюнктивального свода, птоз верхнего и несостоятельность нижнего века) потребовало дополнительной хирургической коррекции.

Осложнения и связь с методикой оперативного вмешательства и видом имплантата

Хемоз конъюнктивы в 10 (38,5%) случаев из 26 был связан с ретробульбарной интраоперационной гематомой. Временная блефарография купировала возникшее осложнение. В 13 (50%) случаях хемоз был связан с ранним, на 3 день, снятием повязки. Самый выраженный длительно некупирующийся (7 месяцев) отек конъюнктивы наблюдался у пациентки при сочетании нескольких причин:

1. Выраженной интраоперационной гематомы, сопровождавшейся вывихом склеральной культи, приведшей к затруднению вправления имплантата в орбиту.
2. Имплантация большого (26 мм) имлантанта, необходимого для коррекции имеющегося дефицита орбитальных тканей при буфтальме, при этом не было выполнено условие имплантации дополнительного имплантанта за задний листок теноновой капсулы.
3. Не была выполнена лечебная блефарография.

Расхождение конъюнктивальных швов в раннем (до 1 месяца послеоперационном периоде произошло у 5 пациентов и было связано с ушиванием переднего листка теноновой капсулы кетгутовыми швами, и склеральных лепестков шелком (при передней эвисцеро-энуклеации во время отработки техники операции. Все 5 имплантированных сосудистых протезов обнажились и были удалены в разные сроки после операции (1,5–2 лет). Опыт имплантации консервированных сухожилий также закончился обнажением и выталкиванием имплантанта в 2 случаев из 3. Четыре случая лизиса роговицы и обнажения Аллопланта при заднем способе эвисцеро-энуклеции были связаны с несоответствием уменьшенного склерального бокала (при субатрофии 3 степени) и объемного Аллопланта. Послабляющие разрезы на склеру предупреждают это осложнение. Истончение дистрофических рубцов, незарубцевавшиеся раны после свежих травм и фильтрующие зоны после антиглаукоматозных операций послужили причиной обнажения Аллопланта у 9 пациентов.

Киста конъюнктивы наблюдалась в группе пациентов, которым выполнена задняя эвисцеро-энуклеация. Тщательная деэпителизация роговицы и лимба позволяет предупредить это осложнение.

Укорочение нижнего свода в 11 (91,6%) из 12 случаев наблюдалось в группе пациентов с отсроченной имплантацией культи, что связано с наличием субконъюнктивальных рубцов, возникших при отсепаровке тканей при предшествующей энуклеации. В этих случаях показано формирование нижнего свода при помощи аллосухожильных нитей.

Птоз верхнего века наблюдался в 7 случаях. Из них в 5 случаях имел посттравматическую этиологию, в 2 — возник после удаления глаза. В 3 случаях осложнение удалось корригировать формой индивидуального протеза, в 4 только хирургически.

Птоз нижнего века возник в результате перерастяжения фасциальных тканей длительным послеоперационным хемозом в 2 случаях, ношением тяжелого глазного протеза в 5. Наличие этого осложнения не позволяет добиться оптимального косметического результата при протезировании и требует обязательной хирургической коррекции путем каркасной пластики нижнего века. Сохранение болезненных ощущений в орбите дольше 5 дней после операции отмечалось у пациентов, перенесших отсроченную имплантацию культи, что связано с большей травматичностью операции. Постоянные боли разной степени интенсивности при движении глаза отмечали все пациенты, которым был имплантирован сосудистый протез. Удаление его после обнажения и произведенная имплантация Аллопланта избавила этих пациентов от болезненных ощущений.

Обильное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости при ношении протеза, «налипание» его на протез беспокоило всех пациентов, в анамнезе которых присутствовал ожоговый компонент. Назначение санирующих капель позволило изменить характер отделяемого, но полностью избавить от него пациентов не удалось.

Таким образом, при правильной технике операции послеоперационный период несет небольшое количество осложнений. Учитывая причины их возникновения, методы предупреждения и лечения, можно избежать большего их числа.

Так как некоторые случаи, такие как отсроченная имплантация культи, выраженные рубцовые изменения конъюнктивы и орбитальных тканей, сочетанный механизм предшествующей травмы, предопределяют осложненное послеоперационное течение необходимо обсудить их с пациентом заранее во время подготовки к операции.