Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование

Пластические операции в области век, конъюнктивальной полости и глазницы являются важным разделом офтальмологии, потребность в их проведении велика, а выполнение требует большого офтальмохиругического опыта.

«Тот, кто видел больных с обезображиванием лица (в частности, при невозможности ношения протеза), — писал В. П. Филатов (1943), — знает, как жадно мечтают пострадавшие о создании условий для протеза. Значение косметических операций надо оценивать не только с точки зрения зрительной, но и с точки зрения самого пострадавшего. Часто он бывает угнетен обезображиванием и помочь ему — это сплошь и рядом значит вернуть ему работоспособность».

В настоящее время трагически нарастает количество повреждений органа зрения и орбитальных структур в результате межнациональных конфликтов и связанных с ними военных действий. Кроме того, криминальная и автомобильная травма по тяжести приближается к боевой (Гундорова Р. А., Даниличев В. Ф. 2002 г.). Тяжелые осложнения раневого процесса в 73% случаев являются следствием взрывной, криминальной травмы глаза и в 57% происходящей в быту.

На современном этапе, несмотря на органосохранную направленность лечения, энуклеация остается одной из нередко выполняемых операций. По литературным данным энуклеация составляет до 6,8% от общего числа офтальмологических операций. Травма и ее последствия составляют около 30% всей патологии, являющейся причиной удаления глаза. У детей, перенесших ранение глазного яблока, энуклеация производится в 25,8% случаев.

Проблема косметического протезирования, в том числе вопросы хирургической подготовки к нему, имеют важное значение, успешное их решение способствует моральной и профессиональной реабилитации людей, лишившихся глаза.

«Травмированные и больные глаза, находящиеся в безнадежном состоянии, могут быть удалены с таким искусством, что функции и внешний вид глаза-протеза могут быть хорошими», — писал один из корифеев окулопластической хирургии А. Каллахан в 1963 году. Особенно остро вопрос хирургической реабилитации пациентов лишившихся глаза встает при сочетанных повреждениях стенок орбиты и лицевого скелета. В таких случаях необходимо заполнение объемного дефицита тканей инертным, биосовместимым, не вызывающим агрессивного рубцевания трансплантатом.

Удаление глазного яблока без восполнения полости, имплантация ткани недостаточного объема, рассасывание аутотрансплантата, уменьшение объема аллогенного, а также миграция, обнажение, нагноение и выталкивание искусственного имплантанта привело к необходимости поиска новых материалов для пластической хирургии.

Трудности пластической хирургии орбиты определяются многоплановостью вмешательств, требующих реконструкции анатомических образований и восстановлением различных по своей структуре тканей. Поэтому возникает необходимость комбинированного применения различных пластических материалов.

В этой связи представляют интерес трансплантаты серии «Аллоплант», разработанные во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (г. Уфа, директор проф. Мулдашев Э. Р.) Принципиальной особенностью данных трансплантатов является замещение по каркасу, низкая антигенность, возможность первичной имплантации при инфекционных осложнениях, способность препятствовать послеоперационному рубцеванию (Мулдашев Э.Р., 1994; Нигматуллин Р.Т., 1996; Муслимов С.А., 2000).

По данным Э. Р. Мулдашева (1994), характер формируемого регенерата зависит от фиброархитектоники соединительнотканных структур и биомеханических свойств примененного аллотрансплантата. Чем плотнее трансплантат, чем выше его прочностные свойства, тем плотнее и прочнее сформированный регенерат. Высокие прочностные свойства и медленная резорбция биоматериалов из плотно оформленной соединительной ткани (сухожилие, дерма) при их трансплантации, воздействие продуктов разрушения коллагена на стимуляцию регенерации соединительной ткани, в результате чего происходит местная ауторегуляция роста соединительной ткани, позволила нам комбинировать различные по структуре аллопланты при реконструктивных операциях на орбите.

С применением комбинированных аллоплантов прооперировано 85 пациентов с последствиями травм. 8 из них произвели операцию энуклеации с сохранением послойных полосок склеры у мест прикрепления прямых мышц. 34 — эвисцеро-энуклеацию передним доступом, 23 — задним доступом с сохранением роговицы, 9 — отсроченная имплантация культи, 5 пациентам, сочетанная с пластикой орбитальных дефектов, 6 с дефицитом конъюнктивальной полости и деформацией хрящей век.

Из имевших место послеоперационных осложнений можно отметить обнажение трансплантата в 5 случаях на этапе отработки методики операции. В 2 случаях удалось добиться закрытия дефекта путем консервативного лечения, а у 3 пациентов после удаления части обнаженного аллопланта и закрытия дефекта местными тканями.

Всем прооперированным пациентам сразу на операционном столе вставляли лечебный пластмассовый протез для формирования сводов. Это лечебное мероприятие явилось значительным подспорьем в сохранении оптимистического настроя у оперируемых больных. Удрученные до операции необходимостью удаления глаза, уже при первой перевязке пациенты оставались довольны своим внешним видом. Хорошее настроение и активное поведение способствовали быстрому заживлению послеоперационной раны и возвращению пациентов к труду.

Посвятив настоящую работу хирургической реконструкции, нельзя не отметить тот факт, что окончательным этапом реабилитации этих пациентов является адекватное глазное протезирование. В связи с прекращением централизованных поставок глазных протезов Московской фабрикой, в кабинете подбора отсутствует необходимое количества протезов. Для завершения помощи этой категории пациентов, в нашем центре освоено индивидуальное глазное протезирование по методу Всероссийского центра глазной и пластической хирургии.

Внедрение этой технологии позволило оказывать адекватную хирургическую помощь пациентам с рубцовыми посттравматическими и ожоговыми деформациями конъюнктивальной полости и при сохранном, косметически неполноценном глазном яблоке.