Проживание
Сироткина И.А., Поликасова Е.С., Лунина С.Н.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница №3», Уральский центр глазного протезирования «Окоris», г. Челябинск
Актуальность. Удаление глаза не является конечным этапом лечения.
После органоуносящей операции пациент выписывается из стационара с «выздоровлением». Врач поликлиники наблюдает за глазной полостью только в первый месяц после операции, пока заживает послеоперационная рана. Глазное протезирование – заключительный этап лечения.
Для одних пациентов глазной протез – источник душевных и физических страданий, причина всех жизненных проблем, для других - пикантная особенность.
Для всех пациентов глазной протез - предмет, требующий постоянного внимания и заботы хозяина.
При обращении пациента с глазным протезом к офтальмологу, врач осматривает веки и протез под щелевой лампой, не вынимая протеза, назначает антибактериальное лечение.
Обычная запись в медицинской карте: Анофтальм, протез.
Целью работы явилось изучение клинических особенностей осложнений глазного протезирования, причин их возникновения и исходы. Выработка эффективной профилактики и лечения .
Материалы и методы. С 2004 по 2016 гг. в Уральском центре глазного протезирования г. Челябинска наблюдается 4537пациентов. Из них пациентов Челябинской области - 2924 (64,4%), Курганской области –534 (11,8%), Свердловской области –457 (10,1%), ХМАО –54 (1,2%), ЯНАО – 32 (0,7%), Краснодарского края – 6 (0,1%), Ставропольского края –7 (0,2%), других регионов России – 66 (1,5%), из Казахстана –436 (9,6%), Таджикистана –12 (0,3%), Германии –7 (0,2%), Канады –2 (0,04%).
Глазное протезирование проводится при анофтальме – у 3456 (76,2%), субатрофии – 734 (16,2%), ожоговых бельмах – 98 (2,2%), врожденном микрофтальме – 276 (6,0%), врожденном анофтальме – 10 (0,2%). Глазные протезы изготавливаются по оригинальной технологии в соответствии с регистрационным удостоверением № ФСР 2009/05563, обеспечивающим безопасность изделия. При производстве глазного протеза используется комплекс «радужка-зрачок» (патент № 103468 и патент № 2440067). Данный комплекс обеспечивает лучший эффект за счет оптической имитации переднего отрезка глазного яблока.
Всего за указанный период изготовлено и подобрано 8033 глазных протезов, из них - 5466 (68,0%) индивидуальных, – 2567 (32,0%) стандартных. Средний возраст пациентов составил 29,07 ± 4,12 лет. Сроки наблюдения составили от 0,5 –12 лет.
Во время осмотра около 80 % пациентов предъявляли жалобы на неприятные ощущения на стороне протезирования, чувство инородного тела, жжение, сухость, слизистое или гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости.
У 608 (13,4%) лиц, пользующихся глазными протезами, диагностированы различные осложнения.
Провели обследование 116 пациентов анофтальмом с различными осложнениям. Пациенты использующие глазной протез при наличии уменьшенного глазного яблока (микрофтальм, субатрофия) в исследование не вошли.
Всем 116 пациентам производили стандартные офтальмологические обследования , а также специальные антропометрические измерения орбит и анкетирование для выяснения субъективных ощущений пациентов при ношении протеза. В дополнение проведены: функциональная проба Ширмера, 96(100 %) пациентам, бактериологическое исследование с определением чувствительности флоры 25 (21,5%) и 10 (8,6%) цитологическое исследование конъюнктивальных соскобов.
Статистическая обработка данных проведена с помощью программы «Statistica 6.0» в среде Windows.
Результаты и обсуждение.
Все имеющиеся осложнения были разделены по сроку возникновения: на ранние (до 1, 5 месяцев после операции) и поздние.
По этиологии: механические, гипоксические, токсико-аллергические, инфекционные, сочетанные.
К раннем послеоперационном периоде 30 ( 25 %) пациентов наблюдали хемоз конъюнктивы 5 (4,3%) пациентов, связанный с отеком орбитальных тканей, расхождение конъюнктивальных швов 6 ( 5,1 %), с обнажением 5 (4,3%) и без обнажения 1 (0,8%) имплантата. Сокращение 5 (4,3%) и 8 (6,8 %) деформацию конъюнктивальной полости.
Поздние осложнения 86 (74%) пациентов возникали или диагностировались при протезировании: обнажение имплантата 7 (6%), кисты конъюнктивы 18 ( 15,5 %), сокращение 37(3,8 %), деформация 75 ( 46 %) и (или) укорочение сводов 32 (27,5%), птоз верхнего 12 (10,5%) и несостоятельность нижнего века 11 (9,5 %), заворот 42 (36,2 %), выворот 4 (3,2%), трихиаз век 6 (5,1%).
Отдельно выделили воспалительные заболевания конъюнктивальной полости у всех 86 пациентов.
32 (43%) из 86 пациентов имели более, чем одну проблему.
При анофтальме нормальная конъюнктива выглядит аналогично здоровой конъюнкивальнй полости.
Все пациенты из исследуемой группы поздних осложнений жаловались на неприятные ощущения в глазной полости, сухость, чувство инородного тела, жжение, локальную болезненность в области протезированной орбиты, налипание слизи на протез.
У всех пациентов при осмотре отмечали рыхлость и гиперемию конъюнктивы, крупные фолликулы конъюнктивы век, переходных складок, внутренней поверхности хряща верхнего века у 63 из 86 (84,8 % пациентов), единичные и множественных полипы у 16 (18,6%), грануляции у 8 (9,3%).
Обильное слизисте или слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, «налипание» его на протез беспокоило всех 86 пациентов.
Одновременно у 56 (65,1 %) из 86 пациентов было значительно снижена секреция слезной жидкости (+ тест Ширмера).
Локальные пролежни конъюнктивы наблюдались у 7 пациентов с поздним обнажением имплантата. Пролежни наблюдались в результате наличия на протезах крючков и выпуклостей в месте продавливания и обнажения имплантата.
Лечение ранних осложнений заключалось:
- хемоз конъюнктивы наблюдался у 5 ( 16,7 %) из 30 пациентов в раннем послеоперационном периоде и купировался при подборе окончатого лечебного протеза и наложении давящих мазевых повязок (гидрокортизоновая 0,5% глазная мазь).
- раннее обнажение имплантата наблюдалось у 6 (20 %) пациентов, было вызвано разными причинами
У 3 пациентов обнажение произошло в результате несоблюдения щадящего режима физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде. Такое обнажение Аллопланта не требовало хирургической коррекции .Аллоплант эпителизировался при проведении консервативной антибактериальной и трофической терапии.
Раннее (до 1,5 мес. после операции) сокращение и деформация конъюнктивальной полости наблюдались при позднем ( через 3-5 недель после операции) подбором первого глазного протеза и купировались ступенчатым протезированием лечебными протезами, у 2 пациентов с одновременным массажем полости и давящими мазевыми повязками. Замена протеза возрастающей величины производилась максимально часто (1 раз в 7-10 дней).
Пациенты с поздними осложнениями (86 человек) имели с воспалительные изменения конъюнктивальной полости и использовали протезы без замены от 3 до 20 лет. Из анамнеза было выяснено, что 30 (34,8%) из 86пациентов закапывали сульфацил натрия 30% на протез, 10 из них по рекомендации медработников.
При осмотре глазного протеза под щелевой лампой были выявлены микротрещины и царапины 86 (100 %) на поверхности протеза, больше в проекции глазной щели, белковый налет 86 (100%), острые края 5 (5,8%), сколы 8 (9,3%).
Несоответствие размера конъюнктивальной полости и глазного протеза диагностировано у 33 (18,6% ) пациентов.
У 16 (18,6%) человек слишком округлая нижняя часть протеза способствовала оттягиванию нижнего века и развитию пролапса нижнего свода и вывороту нижнего века.
У 12 (13,9 %) протез был слишком мал, переворачивался в полости при движении глаз, натирая конъюнктиву во всех направлениях. У 5 (5,8%) пациентов в результате длительного бессменного ношения полость сократилась настолько, что протез держался на веках за счет сокращения орбикулярной мышцы. В полость не входил. Спаечные изменения присутствовали во всех сводах у 17 ( 19,7 %) пациентов.
Лечение заключалось в подборе или изготовлении нового протеза по форме, размеру и конфигурации полости, назначения местной антибактериальной терапии (инстилляции антибиотиков широкого спектра действия) , через 2 дня присоединяли противовоспалительное (суспензия дексаметазона 0,1 %) лечение. Одновременно назначались лубриканты.) Репаранты (Вит-А ПОС) назначались только пациентам с сокращением пости после купирования гнойного процесса.
Всех пациентов разделили на 2 группы:
первую группу составили 6 ( ,5%), пациентов, для которых назначенное консервативное местное лечение было эффективно. Воспалительные явления купировались. Протез перестал беспокоить. Конъюнктивальная полость приобрела достаточный для протезирования объем и нормальный вид.
2 группа 15 ( %) пациентов несмотря на проводимую терапию продолжала жаловаться на дискомфорт при использовании протеза, ощущение сухости, «песка в глазах», затрудненное моргание, «залипание» век на протезе, или обилие слизи, ощущение инородного тела, жжение.
Объективно при осмотре полость на стороне анофтальма приобрела более естественный вид (уменьшилась фоликулярная инфильтрация, исчезли полипозные разрастания). Этим пациентам вновь проведены: функциональная проба Ширмера, дополнительно бактериологическое исследование с определением чувствительности флоры 15 ( ,5%) и 10 (8,6%) цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы. Проба Ширмера была положительной у всех пациентов. При бакпосеве с конъюнктивы только в 2 случаях из 15 высеялся .Staphylococcus epidermidis
5 * 10³ чувствительный к цефтриаксону, эритромицину, рифампицину. При цитологическом исследовании соскоба с конъюнктивы у 2 из 10 пациентов выявлено большое количество нейтрофилов и подвержена бактериальная природа конъюнктивита. Несоблюдение назначений врача , кратности закапывания капель привело к отсутствию эффекта от лечения. Смена антибактериальной терапии и увеличение кратности закапывания привели к положительному результату.
У 1 из 10 обследованных пациентов обнаружено преобладание лимфоцитов в цитологическом исследовании. Назначение офтальмоферрона привело к купированию воспаления.
Большое количество эозинофилов, единичные тучные клетки обнаружены у 7 из 10 пациентов. Назначение дополнительной общей терапии в виде приема антигистаминных препаратов и местных инстилляций опатанола, привело к купированию процесса.
У 13 из 15 пациентов в анамнезе были общие заболевания: 2 пациента с болезнью Sjögren’s, У 10 пациентов некомпенсированный сахарный диабет, 1 с некомпенсированный тиреотоксикозом.
Позднее обнажение имплантата через 0,5-5 лет после операции 11 (12,7%) из 86 пациентов наблюдалось в результате механического повреждения тканей появление пролежней между имплантатом и протезом из-за несоответствия формы полости и протеза у 6 из 11 пациентов, несвоевременной замены или ремонта глазного протеза 5.
Позднее обнажение имплантата потребовало хирургического лечения коррекции. Операция заключалась в ревизии конъюнктивальной полости и орбитальной культи, резекции обнаженной части имплантата и санации полости. В области пролежня конъюнктиву отсепаровывали и укрывали Аллоплант.
Киста конъюнктивы диагностирована у 15 из 86 пациентов с поздними осложениями.
Киста была обнаружена при изготовлении индивидуального глазного протеза через полгода после операции у 2 пациентов. У 13 киста обнаружена при замене индивидуального глазного протеза.
Если обнаруженная киста конъбнктивы через погода свидетельствует о погрешнностях хирургичекской техники при ушивании конъюнктивы, иеет небольшие размеры (около 5 мм в диаметре, и 3 мм высотой, расположеноа центрально на поверхности культи, то огромные конъюнктивальные кисты, обнаруженные при обращении пациентов за глазопротезной помощью были результатом перенашивания (3-10 лет после операции) протеза., протирания поверхностных словев конъюнктивы и врастания эпителия. Все кисты требовали хирургического лечения. У одного пациента при глубоком расположении кисты за культю.
Основной
-
находится в непосредственном контакте с роговицей (при наличии глаза) и конъюнктивой и может вызывать определенные изменения переднего отрезка глаза.
-
В 3-20% случаев эти изменения приобретают характер патологического процесса, требующего лечения, соответственно, классифицируются как осложнения.
-
Инфекционные кератиты возникают в 0,04% случаев при дневном ношении мягких гидрогелевых линз.
-
Риск развития кератита повышается в несколько раз при пролонгированном (без снятия на ночь) ношении линз.
Наиболее типичные возбудители инфекционных осложнений у
-
Пациенты не наблюдаются у врачей офтальмологов или оптометристов, многие не знают и/или не соблюдают правил ношения МКЛ, что зачастую ведет к развитию различных осложнений.
Обильное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости при ношение протеза, «налипание» его на протез беспокоило всех пациентов в анамнезе которых присутствовал сочетанный (термо-механический) механизм травмы. Назначение санирующих капель позволило изменить характер отделяемого на слизистое, но полностью избавить от него пациентов не удалось.
Поверхность глазного протеза в процессе использования постепенно изнашивается и начинает раздражать конъюнктивальную полость, иногда незаметно для самого пациента. Все конъюнктивальные полости отвечают хроническим воспалением на протез вследствие эффекта инородного тела от него, это приводит к необратимым изменениям тканей конъюнктивальной полости: формированию рубцов, спаек, грануляций, конъюнктивальных кист, сокращению и заращению конъюнктивальных сводов. Поэтому шлифовку и полировку пластмассового глазного протеза необходимо производить 1 раз в год; замену глазного протеза взрослым - 1 раз в 2 года, детям до 12 лет - 1 раз в год. Срок замены стеклянного глазного протеза 1 раз в год. В нашей практике рекорд бессменного ношения пластмассового глазного протеза составил 62 года, в результате выявлена деформация конъюнктивальной полости и заращение сводов.
Для получения и сохранения удовлетворительного результата глазного протезирования необходимо формирование опорно-двигательной культи, строгое выполнение рекомендуемых сроков первичного протезирования и плановых замен изношенных протезов, соблюдение правил гигиены и применение глазных капель для увлажнения, смазывания и дезинфекции глазных протезов. При наличии воспалительных процессов в конъюнктивальной полости проведение местной этиотропной терапии, после тяжелых ожогов и облучения тканей орбиты пациентам необходимо пользоваться поочерёдно двумя протезами идентичной формы и размеров не Подобранная этиотропная терапия и полученный эффект от лечения позволила подтвердить этиологию заболевания, оставляя полость без глазного протеза.
Ригидность мягких тканей, снижение плотности и прочности мышц и тарзо-орбитальной фасции может привести к таким послеоперационным осложнениям: обнажение орбитального имплантата, птоз верхнего или нижнего век, пролапс нижнего свода, проминирование основания нижнего века, жировая орбитальная грыжа. Рубцевание орбитальных структур еще более выражено, если травма глаза сочетается с травмой костных стенок орбиты и наличием внутриорбитальных инородных тел. Проводя разъяснительную работу перед операцией, хирург должен акцентировать внимание на наличие отягощающих этот случай факторов и предостеречь пациента от неосторожного поведения в послеоперационном периоде.
Первое извлечение протеза для его обработки и промывания полости осуществляется через 3–4 недели после операции. Манипуляцию следует про водить осторожно, не смещая слизистую. В последующие месяцы мы рекомендуем крайне редко извлекать протез из полости – однократно в течение 2–3 месяцев. С гигиенической целью достаточно выполнять тщательную наружную обработку.
Операции на культе
В заключение следует отметить, что соблюдение всех вышеперечисленных условий послеоперационного ведения пациентов после хирургических вмешательств на придаточном аппарате глаза при анофтальме способствует адекватному формированию конъюнктивальной полости и культи, гармоничному соотношению комплекса «полость – культя – протез» и, соответственно, повышению эффективности хирургического лечения.
Гипоксия:
- замедление заживления повреждений
- повышение микробного связывания
- Даже при идеально выполненном оперативном лечении и изготовлении глазного протеза по индивидуальному заказу
