Косметическая реабилитация пациентов после тяжелых травматических повреждений глаз

Высокая частота тяжелых травм органа зрения, преимущественно у лиц молодого трудоспособного возраста, оставляет актуальной проблему косметического протезирования и поисков более эффективных хирургических вмешательств по формированию культи для ношения протеза (Гундорова Р. А., Хорошилова И. П., 2002).

По данным нашего центра, травма и ее последствия составляют 42,6% всей патологии, являющейся причиной удаления глаза. Несмотря на совершенствование хирургических методик и разнообразие имплантационных материалов, большинство пациентов с анофтальмом остаются недовольны своим внешним видом.

По данным И. А. Филатовой, М. П. Харлампиди (2002), 38–80% пациентов не удовлетворены результатами оперативного лечения и глазного протезирования.

Для выяснения причин неудовлетворенности нами было обследовано 75 пациентов с анофтальмом (12 детей, 22 женщины, 41 мужчина). Показанием к удалению глаза послужил посттравматический увеит и отсутствие зрительных функций. Индивидуальное глазное протезирование проводили в сроки 6–9 месяцев после операции.

Обследование включало:

• сбор анамнеза, наличие или отсутствие послеоперационных осложнений, сочетанных костных повреждений, рубцовых деформаций орбитальных и параорбитальных образований, сроки удаления глаза после травмы;
• методика операции (энуклеация, эвисцеро-энуклеация передним или задним доступом, отсроченная имплантация культи);
• имплантационный материал, используемый для восполнения дефицита объема (традиционный Аллоплант из подкожножировой клетчатки подошвы, комбинированный с сухожильным Аллоплантом, с реберным хрящом), объем имплантанта.

Для анализа косметических результатов проводили:

• Антропометрические измерения и их сравнительную оценку с парным здоровым глазом. Измеряли длину, ширину глазной щели, отстояние ее от сагиттальной оси, глубину сводов, величину лагофтальма, глубину орбито-пальпебральной складки, экзофтальмометрию.
• Объем движения протеза и глаза в четырех меридианах, отставание в процентном отношении от здорового глаза. Вид индивидуального глазного протеза (тонкостенный, стандартный, сложной формы), B-сканирование орбиты для измерения размеров культи.
• По специально разработанной анкете изучали мнение самого пациента о результатах операции и косметического протезирования и причины дискомфорта при ношении протеза.

Результаты проведенного анализа

Проведено 12 энуклеаций, 52 эвисцеро-энуклеаций (27 задним доступом, 23 передним), 11 отсроченных имплантаций культи для ношения протеза. В 28 случаях использован традиционный «Аллоплант», в 26 — комбинированный с сухожильным обычного объема, в 9 — с применением дополнительного конусовидного «Аллопланта», в 2 — традиционный «Аллоплант» комбинировали с хрящом.

Во всех случаях пластики культи различными способами и трансплантатами была сформирована округлая подвижная культя. После энуклеации культя имела плоскую поверхность, своды подвижные и достаточные для протезирования.

После эвисцеро-энуклеации передним доступом поверхность культи в 15 (62,2%) из 23 случаев имела неровную поверхность в результате проминирования склеральных лоскутов, ушитых в виде дубликатуры, что привело к сложностям при протезировании. После отсроченной имплантации культя имела меньшую (на 15–20°) подвижность, чем при первичной имплантации.

При эвисцеро-энуклеации задним доступом культя была выпуклой, напоминала по форме глазное яблоко и находилась в орбите в подвешенном состоянии, при этом методе подвижность культи на 30–35° была больше средней. Параметры культи оставались стабильными в течение всего периода наблюдения (18–36 месяцев) у 62 (82,7%).

Уменьшение объема, уплощение поверхности культи, углубление верхне-наружного свода наблюдали у 13 (17,3%) пациентов, что привело к энофтальму (западению) глазного протеза и потребовало изготовления нового индивидуального протеза сложной формы большего по объему. У 4 (30,7%) из 13 пациентов в результате послеоперационного обнажения Аллопланта часть его лизировалась, что и привело к недостатку объема; у 5 (38,5%) — после сочетанных повреждениях орбиты и глаза не было учтено выраженное рубцевание орбитальных структур, имплантирован подкожножировой Аллоплант стандартного (18 мм) объема, без заполнения дефицита объема ретробульбарной клетчатки.

В результате Аллоплант сместился к вершине орбиты, что и привело к западению протеза; у 4 (30,7%) — перед операцией не были учтены конституционные особенности орбитальной области. У пациентов с широко открытыми выпуклыми глазами был имплантирован Аллоплант обычного (18 мм) размера, что привело к необходимости компенсировать недостающий объем утолщенным протезом. «Большие выпуклые глаза» по классификации М. Г. Катаева требуют использования большего (22–25 мм) имплантанта.

При антропометрических измерениях орбитальной области у всех 75 пациентов получены близкие по значению косметические показатели, имеющаяся асимметрия минимальна, суммарный объем движений косметического протеза 115,3+2,1 градуса, что составило 48,2–63,7% от подвижности здорового глаза.

64 (85,3%) из 75 обследованных пациентов были удовлетворены результатами лечения и протезирования. 11 (14,7%) ожидали лучшего результата. Но только у 6 пациентов из этой группы неудовлетворенность была обусловлена объективными причинами: уменьшением объема культи, что привело к необходимости замены тонкостенного протеза на более объемный, уменьшению подвижностью протеза. 5 пациентов остались недовольны при практически идеальных параметрах культи и протеза в связи с недостаточной, по их мнению, подвижностью и необходимостью постоянно ухода за глазным протезом.

Проведенный анализ показал, что причиной неудовлетворенности пациентов результатами глазного протезирования, явились не только ошибки в выборе имплантационного материала, вид оперативного вмешательства, посттравматические изменения орбитальных тканей и послеоперационные осложнения, а в большей степени неадекватный объем имплантата и недостаточное внимание хирурга к психоэмоциональным и анатомо-функциональным конституционным особенностям пациента.

Учет совокупности перечисленных факторов, делает необходимым дифференцированный индивидуальный подход к пластике культи после удаления глаза. По ряду объективных и субъективных причин в результате травмы и оперативного вмешательства неизбежно происходят те или иные изменения, которые не обеспечивают точного фотографического облика «живого» глаза.

Офтальмохирург, планируя операцию, в предоперационном периоде должен по возможности максимально уменьшить психоэмоциональную реакцию пациента путем тщательного анализа ситуации, формируя у пациента благоприятное представление о ходе операции и ее косметических последствиях.