Проживание
Дроздова Е. А, Бухарина Е.С., Аксенфельд Г. В.
МУЗ «ГКБ№3»,г. Челябинск
Актуальность. По данным ВОЗ за 2009 год на долю суицидов приходится 1,4% экономических потерь, вызываемых заболеваниями. Популярным орудием самоубийства является огнестрельное оружие (используется в 53% случаев). Такие ранения отличаются неблагоприятным сочетанием глубины и обширности поражения, что определяется кинетической энергией снаряда, наличием раневых каналов и контузией тканей.
Цель. На примере конкретного клинического случая показать необходимость правильно оценить характер, распространенность поражения, выявить наличие сочетанных повреждений, принять меры для сохранения зрения и достижения максимального функционального результата при огнестрельном ранении орбиты.
Материалы и методы. Больной В., 43 года, поступил в июле 2009 г., в ГКБ № 3, г. Челябинска, отделение офтальмологии, с жалобами на общую слабость, боль в левой половине лица, невозможность самостоятельно открыть левый глаз. Из анамнеза: решил покончить с жизнью из – за больших долгов, т. к. накануне не удалось вскрыть вены, самостоятельно нагрел на костре металлическую трубку с патроном от автомата «Калашникова» и выстрелил в левый глаз.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание не терял. АД 110/80, ЧСС 75, дыхание 16 в мин, кожные покровы обычного цвета. При осмотре: на коже лба множественные следы от пороховых газов, в области наружной трети брови слева входное отверстие раневого канала 0,7 х 0,8 см с неровными краями, прикрыто сгустком крови, кровотечения нет; гематома век, экзофтальм (разница 3мм), ограничение подвижности глазного яблока во все стороны, круговой хемоз, субконьюнктивальное кровоизлияние. Рефлекс тусклый, в стекловидном теле кровь. Vis.OS = pr. luc. сertae. Tn = N.
На рентгенограммах черепа слева - инородное тело (пуля) в верхней челюстной пазухе, дефект нижней стенки орбиты около 0,5 см.
VisOD = 0,1н/к, Tn =18 мм. рт. ст. Последствие контузии несколько лет назад, не обследовался. Передние отделы без патологии, грубая деструкция стекловидного тела. Глазное дно: ДЗН бледно - розовый, границы четкие. На периферии с 2 до 4ч. ретиношизис, переходит в старую обширную плоскую отслойку сетчатки, распространяющуюся от макулы на весь нижний сегмент. Грубые фиброзные изменения во внутреннем листке сетчатки в виде шварт, разрывов и дефектов не обнаружено.
Консультация нейрохирурга: ЗЧМТ нет, огнестрельное ранение головы без проникновения в полость черепа. Консультация челюстно - лицевого хирурга (ЧЛХ): инородное тело верхней челюстной пазухи, перелом нижней стенки глазницы слева; психиатра: нарушение адаптации, депрессивный синдром, неудавшийся суицид; травматолога: несвежие резаные раны предплечий правой и левой руки.
На основании обследования выставлен диагноз: комбинированное проникающее огнестрельное ранение орбиты, верхнечелюстной пазухи, ретробульбарная гематома, контузия II - III степени, подозрение на проникающее ранение склеры, гемофтальм левого глаза; рвано - размозженая рана наружной трети брови, проникающая в орбиту слева. Посттравматическая старая отслойка сетчатки, последствие контузии тяжелой степени правого глаза.
Под эндотрахеальным наркозом офтальмологами проведена ревизия глазного яблока, раны брови: ран склеры во всех сегментах не обнаружено, рана брови проникает в орбиту на 3,0 см, промыта, дренирована. Одновременно ЧЛХ внутри ротовым доступом удалено инородное тело (пуля): 2,4 х 1,0 х 0,7 см, костные осколки нижней стенки глазницы и передней стенки верхнечелюстной пазухи.
После операции:VisOS = 0,02н/к.Tn =19 мм. рт. ст Экзофтальм уменьшился на 1,5 мм, движения глазного яблока ограничены кверху икнаружи. Глазное дно: ДЗН бледно - розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены расширены. В макуле инаружном сегменте на периферии грубое перераспределение пигмента, преретинальные геморагииот точечных до 2рd. прикрывают разрывы хориоидеи. Вэкваториальной зоне разрыв сетчатки параорально на 2 - 3ч. Во внутреннемсегменте единичные геморагии.
ЭФИ OD: амплитуда «в» волны ЭРГ снижена.
ЭФИ OS: грубые изменения в наружных и внутренних слоях сетчатки.
Эхография OD: в стекловидном теле - грубый преретинальный пленчатый эхосигнал, увеальные оболочки 0,8 мм, субтотальная отслойка сетчатки.
Эхография OS: в задних отделах стекловидного тела – подвижные средней интенсивности эхосигналы, ЗОСТ, увеальные оболочки до 1,7 мм, прилежат.
Выполнена аргон - лазерная коагуляция сетчатки (АЛК) на левом глазу с 1ч до 5ч по границам разрыва после местной противоотечной, рассасывающей и общей антибактериальной терапии.
Результаты. Через 4 недели пациент осмотрен повторно. VisOS = 0,09н/к. Глазное дно с линзой Гольдмана: деструкция стекловидного тела. Вторичная рубцовая с грубой фиброплазией сетчатки и задней мембраны стекловидного тела макулодистрофия. Обширные зоны атрофии сосудистой оболочки в верхнем наружном сегменте. АЛК не показана.
Выводы. Особенностью данного наблюдения является комбинированное травматическое повреждение орбиты, глазного яблока, верхнечелюстной пазухи с наличием в ней крупного инородного тела огнестрельного происхождения с экстраорбитальным путем внедрения, которое не привело к повреждению жизненно важных структур черепно - лицевой зоны. Своевременное хирургическое вмешательство окулиста и ЧЛХ, правильный выбор доступа к инородному телу, последующая медикаментозная и лазерная терапия в послеоперационном периоде предотвратили развитие септических осложнений, привели к физическому выздоровлению больного, позволили сохранить зрение.
Публикация:
Оценка характера повреждения орбиты при огнестрельном ранении (случай из практики) / Е.А.Дроздова, Е.С. Бухарина, Г.В. Аксенфельд // Материалы XVII науч.–практ. конф. офтальмологов. – Екатеринбург, 2009. – С.32–34
